Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов - В Гасилин

5. Классификация бронхиальной астмы (493)

Предастма.

Бронхиальная астма.

Формы бронхиальной астмы.

1. Иммунологическая.

2. Неиммунологическая.

Патогенетические механизмы бронхиальной астмы.

1. Атопический.

2. Инфекционно-зависимый.

3. Аутоиммунный.

4. Дисгормональный.

5. Нервно-психический.

6. Адренергический дисбаланс.

7. Первично измененная реактивность бронхов.

Тяжесть течения бронхиальной астмы.

1. Легкое течение.

2. Течение средней тяжести.

3. Тяжелое течение.

Фазы течения бронхиальной астмы.

1. Обострение.

2. Затихающее обострение.

3. Ремиссия.

Осложнения.

1. Легочные -- эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и т. п.

2. Внелегочное -- дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и т. д.

Примечание: предастма -- этим термином обозначаются состояния, представляющие угрозу возникновения бронхиальной астмы. К ним относятся острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма, сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии зозинофилии в крови и повышения содержания их в мокроте, обусловленные иммунологическими механизмами патогенеза.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Степень

Клинические симптомы до лечения

Функция легких

Легкая

Непродолжительные симптомы легкого обострения болезни менее 1--2 раз в неделю. Ночная астма 1 --2 раза в месяц. Отсутствие симптомов в меж-приступном периоде.

ПСВ более 80% от должной. Вариабельность менее 20%. ПСВ после приема бронхолитиков нормальная.

Средняя

Обострение астмы 1--2 раза в неделю. Ночная астма более двух раз в месяц. Обратное развитие симптомов требует назначения симпатолитиков.

ПСВ 60--80% от должной. Вариабельность ПСВ 20--30%. ПСВ после приема бронхолитиков нормальная.

Тяжелая

Частые обострения. Симптомы стойкие. Ночная астма выражена. Физическая активность снижена. Частые госпитализации. Угрожающее жизни больного обострение астмы.

ПСВ меньше 60% от должной. Вариабельность ПСВ более 30%. ПСВ -- нижняя граница нормы, несмотря на оптимальное лечение.

Примечания: ПСВ -- пиковая скорость выдоха.

Примеры формулировки диагноза

1. Бронхиальная астма, иммунологическая форма, инфекционно-за-висимая, легкая, обострение.

2. Бронхиальная астма, неиммунологическая форма, обострение.

6. Классификация плевритов (511)

По клиническим проявлениям:

-- сухой;

-- выпотноной

1. Воспалительные выпоты.

При гнойно-воспалительных процессах в организме (прилежащих или отдаленных органах и тканях).

Инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоп-лазматические, грибковые).

Паразитарные (амебиаз, филяриаз, парагонимоз, эхинококкоз и ДР.).

Ферментогенные (панкреатогенные).

Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дрессле-раит.д.).

При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.).

Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).

2. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфообращения).

2.1. Сердечная недостаточность различного генеза.

2.2. Тромбоэмболия легочной артерии.

3. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови):.

3.1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек).

3.2. Цирроз печени.

3.3. Микседема и др.

4. Опухолевые выпоты.

4.1. Первичная опухоль.

4.2. Метастатические опухоли.

4.3. Лейкозы.

5. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром "желтого ногтя", уремия и т. д.).

6. Выпоты при нарушении целости плевральных листков.

6.1. Спонтанный пневмоторакс.

6.2. Спонтанный хилоторакс.

6.3. Спонтанный гемоторакс.

7. В зависимости от характера экссудата различают.

7.1. Фибринозный.

7.2. Серозно-фибринозный.

7.3. Серозный.

7.4. Гнойный.

7.5. Гнилостный.

7.6. Геморрагический.

7.7. Холестериновый.

7.8. Эозинофильный.

7.9. Хилезный плеврит.

Фаза течения плеврита:

-- острая;

-- подострая;

-- хроническая.

По локализации различают диффузные и осумкованные:

-- верхушечный (апикальный);

-- пристеночный (паракостальный);

-- костодиафрагмальный;

-- диафрагмальный (базальный);

-- парамедиастинальный;

-- междолевой (интерлобарный).

Примеры формулировки диагноза

1. Экссудативный плеврит, левосторонний, туберкулезный, серозно-фибринозный.

2. Хроническая пневмония в фазе обострения, нижнедолевая (VI-- VII сегменты), стафилококковая, парапневмонический правосторонний плеврит, наддиафрагмальный, осумкованный, гнойный, стафилококковый.

3. Грипп А2, среднетяжелый. Двухсторонний сухой плеврит.

4. Геморрагический посттравматический плеврит.

Дыхательная недостаточность (ДН), связанная с хроническими заболеваниями легких (по Н. В. Путову и П. К. Булатову, 1975 г.)

1. Функциональные нарушения отсутствуют (ДНо).

2. Дыхательная недостаточность I степени (ДНО -- одышка возникает только при физическом напряжении, превышающим обыденные, т.е. средние. Показатели функции внешнего дыхания в покое соответствуют должным.

2. Дыхательная недостаточность II степени -- одышка возникает при незначительном физическом напряжении, обнаруживаются умеренное отклонение легочных объемов от должных величин.

4. Дыхательная недостаточность III степени -- одышка выражена в покое, легочные объемы значительно отличаются от должных, однако избыточная вентиляция не компенсирует недостаточное поступление в кровь кислорода, что приводит к артериальной гипоксемии и дыхательному ацидозу.

Пример формулировки диагноза

1. Хронический обструктивный катаральный бронхит, обострение. Эмфизема легких. ДН II ст.

IV. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Болезни пищевода (530)

1.1. Ахалазия и кардиоспазм (530.0).

В диагнозе отражается:

стадия (1 -- ранняя; 2 -- стадия стабильного расширения пищевода; 3 -стадия рубцовых изменений кардии; 4 -- стадия осложнений).

Осложнения: эзофагит, периэзофагит, медиастенит, хиатосклероз.

Пример формулировки диагноза

1. Ахалазия кардии, 4 стадия, эзофагит.

1.2. Эзофагит (530.1).

В диагнозе отражается:

течение заболевания: острый до 3-х месяцев, подострый -- от 3 до 6 месяцев, хронический -- более 6 месяцев;

этиологический фактор: специфический, неспецифический, химический, медикаментозный, аллергический, лучевой, пептический эзофагит (рефлюкс-эзофагит);

клиника-морфологические изменения: катаральный, эрозивный, язвенный; флегмонозный, абсцедирующий, некротический, рубцовый, псевдомембранозный: атрофический.

Пример формулировки диагноза

1. Дифтерия, острый псевдомембранозный эзофагит.

2. Ожог пищевода соляной кислотой, острый эрозивный эзофагит.

3. Хронический эрозивный рефлюкс-эзофагит.

1.3. Язва пищевода (530.2).

Указывают этиологический фактор: химическое, медикаментозное, грибковое, пептическое и др. поражения;

течение заболевания: острая или хроническая;

количество язв: единичное или множественное;

локализация: верхняя, средняя, нижняя треть;

сопутствующие поражения пищевода: рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Примеры формулировки диагноза

1. Хроническая пептическая язва нижней трети пищевода, рефлюкс-эзофагит.

2. Острые медикаментозные (аспириновые) язвы средней и нижней трети пищевода.

1.4. Сужение и стеноз пищевода (530.3).

При формировании диагноза указать причину, вызвавшую стеноз пищевода (рубцовые изменения после химического ожога или язвы пищевода, 3--4 степени ахалазии кардии, доброкачественные или злокачественные опухоли пищевода и др.).

Степень сужения: I степень -- диаметр суженного участка 0,5--0,7 см, II -- 0,3--0,5 см, III -- менее 0,3 см.

Пример формулировки диагноза

1. Стеноз пищевода I степени на фоне Рубцовых изменений после ожога соляной кислотой.

1.5. Прободение пищевода (530.4). Спонтанный разрыв пищевода.

1.6. Дискинезия пищевода (530.5).

Следует указать форму болезни: гиперкинетическую .(эзофагоспазм) или гипокинетическую (первичное или вторичное поражение пищевода); при вторичной дискинезии надо указать ее причину.

Примеры формулировки диагноза

I. Системная красная волчанка, гипокинезия пищевода.

1.7. Дивертикул пищевода приобретенный (530.6).

Следует указать:

локализацию (фаринго-эзофагеальный, бифуркационный, наддиаф-рагмальный, поддиафрагмальный);

стадию (I стадия функциональная, II -- дивертикулита; III -декомпенсации) ;