Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Хотя навязчивые действия совершаются не для удовольствия, их выполнение может привести к временному избавлению от беспокойства или напряжения или к временному достижению чувства завершенности.

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством испытывают целый ряд аффектов, когда сталкиваются с ситуациями, которые вызывают навязчивые идеи и действия. Эти аффекты могут включать выраженную тревогу или приступы паники, сильное чувство отвращения или мучительное чувство «незавершенности» или беспокойства до тех пор, пока вещи не будут выглядеть, ощущаться или звучать «нормально».

Навязчивые убеждения в обсессивно-компульсивном расстройстве включают завышенное чувство ответственности, переоценку угрозы, перфекционизм, нетерпимость к неопределенности и переоценку силы мысли (например, вера в то, что наличие запрещенной мысли так же плохо, как и борьба с ней.

Тяжесть симптоматики обсессивно-компульсивного расстройства варьируется таким образом, что некоторые люди тратят несколько часов в день на навязчивые мысли и действия, тогда как у других возникают почти постоянные навязчивые мысли или действия, которые могут привести к потере трудоспособности.

Когда присутствуют как навязчивые идеи, так и навязчивые действия, между ними, как правило, прослеживается связь в содержании или временной последовательности. Действия чаще всего выполняются в ответ на навязчивые идеи (например, чрезмерное мытье рук из-за опасения загрязнения). Тем не менее у некоторых людей с обсессивно-компульсивным расстройством, особенно во время начальной фазы расстройства, компульсии могут предшествовать проявлению навязчивых идей. Например, человек начинает считать, что ему следует бояться случайного пожара, потому что он неоднократно проверяет газовую ручку на плите, или человек приходит к выводу, что он должен бояться загрязнения, поскольку он постоянно моет руки.

Выделяют четыре основные формы обсессивно-компульсивного расстройства (Ю. В. Попов, В. Д. Вид, 2000).

1. Навязчивая медлительность как результат торможения навязчивостями продуктивной деятельности. Человек может часами одеваться, есть, собираться куда-нибудь. В этой подгруппе преобладают мужчины.

2. Навязчивые сомнения в своих действиях, сопровождаемые компульсивной проверкой: закрыта ли дверь, выключен ли утюг, газ и т. п. Отмечаются перфекционизм (стремление к совершенству), педантизм, стремление симметрично располагать предметы, навязчивый счет, склонность к сохранению ненужных вещей.

3. Навязчивые мысли и представления: непроизвольно и неотвязно возникающие живые картины постыдного или нелепого поведения человека по отношению к близким. Характерны опасения по типу магического мышления, что эти представления, мысли или случайные незначительные поступки могут иметь роковые последствия для близких людей. Отмечается также навязчивое бесплодное мудрствование.

4. Навязчивое мытье рук из-за опасений испачкать их физиологическими выделениями или грязью, соприкоснуться с инфекцией. Хотя эти опасения осознаются как чрезмерные, человек вынужден избегать соприкосновения с «опасными» объектами и часами, до повреждения кожи, мыть руки после контакта с ними. Однако, в отличие от мизофобии, навязчивое мытье наблюдается и в отсутствие подобных объектов.

Люди с навязчивым повторным контролем испытывают навязчивые сомнения, доходящие до степени «принятия воображаемого за действительное». Для них характерны защитные ритуалы по типу многократных перепроверок. При фобии загрязнения и проникновения больные тщательно ищут опасные объекты, стереотипно повторяют очистительные процедуры. Люди с ипохондрическими фобиями упорно ищут у себя на теле опухоли и другие признаки неизлечимых заболеваний, обследуются у различных специалистов. Люди, испытывающие навязчивые опасения совершенного нарушения закона, повторно возвращаются на место своего предполагаемого преступления в поиске оставленных «улик», подтверждающих его реальность.

Контрастные навязчивости характеризуются хульными, кощунственными мыслями, сопровождающимися опасением причинить вред себе и окружающим и системой защитных ритуалов. Человек жалуется на непреодолимое стремление саркастически перефразировать моральные высказывания окружающих, придавая им циничный смысл, противоречащий его собственным установкам. Мать, тревожно заботящаяся о своем маленьком ребенке, испытывает страх ударить его ножом. У нее возникает страх острых предметов, которые она прячет от себя, чтобы не поранить ими ребенка в случае утраты контроля. Контрастные навязчивости сексуального содержания включают в себя запретные представления о сексуальных извращениях, связанных с представителями своего пола, детьми, животными.

У женщин нередко встречается синдром домохозяйки. Женщина избегает источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, тщательно обрабатывает вещи, на которые могла попасть грязь. На улицу она выходит в максимально закрывающей тело одежде, которую по возвращении домой подвергает санитарной обработке. Вместо продолжительного ритуала мытья рук женщина может соблюдать тщательную гигиену квартиры. Она добровольно посвящает себя домашнему хозяйству, ежедневно моет полы, тщательно протирает пыль с мебели и книг, соблюдает определенную последовательность в использовании моющих средств и полотенец, позволяющую соблюдать «стерильность» в ванной комнате, подолгу обрабатывает продукты питания. Женщина перестает выходить на улицу и даже покидать собственную комнату. Из опасения загрязнения она не подпускает к себе даже членов семьи, хотя и тяжело переживает свою эмоциональную изоляцию; у нее снижается либидо, нарастают астеноипохондрические расстройства.

Расстройство начинается обычно в 15–30 лет (у мужчин раньше, чем у женщин). В большинстве случаев его началу предшествует психическая травма. У детей наблюдаются стойкие или повторяющиеся дневные и ночные страхи, навязчивые движения и действия. Появляются ритуалы одевания и еды, навязчивое умывание, мучительные сомнения и беспрерывные проверки, навязчивое расспрашивание. Часто в выполнение ритуалов вовлекаются окружающие (проверка чистоты, устранение условий для появления симптомов, контроль над ситуацией). У подростков обсессивно-компульсивному синдрому нередко предшествует деперсонализация, а навязчивости обычно сочетаются с фобиями, ипохондрическими опасениями и депрессией.

Течение расстройства обычно хроническое, симптоматика нередко прогрессирует, часто добавляются тревожно-фобические и пищевые расстройства. Нарастание количества навязчивых мыслей и компульсивных действий может свидетельствовать о начале шизофрении. У каждого второго пациента можно обнаружить депрессивные проявления, у каждого третьего они переходят на психотический уровень с высоким риском суицида. Отец больного нередко является сдержанным шизотимиком, а мать – неуравновешенным циклотимиком, несходство их характеров подрывает у ребенка авторитет родителей и формирует противоречивые социальные установки.

Пациенты отличаются сравнительно высоким уровнем интеллекта, неуживчивостью и нередко не имеют семьи, особенно мужчины. Им свойственны магическое мышление и суеверность, в результате чего непроизвольно возникающие неприемлемые мысли и желания вызывают у них такую же тревожную реакцию, как реальные поступки, а совершаемые в воображении защитные ритуалы успокаивают, как будто они влияют на действительность.

Обсессивная симптоматика ослабевает под воздействием антидепрессанта анафранила. Назначение транквилизаторов нецелесообразно в связи с риском развития психологической зависимости.

В терапевтических отношениях, как и во всех других, пациенты проявляют несговорчивость, неуступчивость, склонность к саботажу, пассивную агрессию, неспособность к сопереживанию, садомазохистские тенденции. Как можно раньше выявите эти проявления и мотивируйте пациента для работы с ними. Необходима нормализация отношений в семье и коррекция совладающего поведения. Страх перед обсессивными стимулами ослабевает и ритуальные действия прекращаются в процессе поведенческой терапии (от систематической десенсибилизации до полного погружения). В отдельных случаях эффективна психодинамическая терапия.