Когнитивная терапия. Полное руководство - Джудит Бек

для пациента его мыслей, как показано выше на примере использования техники падающей стрелы.

Важно отметить, что у пациента могут присутствовать негативные глубинные убеждения не только в отношении себя, но и в отношении других людей и мира в целом: "Никому нельзя доверять", "Все хотят меня обидеть», «Этот мир — поганое местечко". С подобными укоренившимися, обобщенными идеями необходимо работать как же тщательно, как и с глубинными убеждение пациента в отношении себя.

Как описано выше, Салли чаще всего воспринимала себя способной и ощущала принятие со стороны близких людей. Но когда у нее началась депрессия, активизировались "дремлющие" ранее убеждения "Я ни на что не способна", никчемна". Поскольку терапевт стремится не только улучшить состояние Салли и избавить ее от симптомов депрессии, но и предупредить возникновение рецидива в будущем, он проводит работу с этими глубинными убеждениями.

Негативные глубинные убеждения — это обобщенные, укоренившиеся и непреложные для пациента суждения, наличие которых он сам, впрочем, зачастую не осознает. Пациент с готовностью воспринимает информацию, которая утверждает активизировавшееся убеждение, но отрицает (или искажает) сведения, которые ему противоречат. Например, до начала депрессии само–восприятие Салли было реалистичным и позитивным; она вполне осознавала свои сильные и слабые стороны. Но из–за депрессии пациентка почти поверила то, что она никчемна, и игнорировала все доказательства обратного (такие как хорошая успеваемость по некоторым предметам), или преуменьшала их значимость: "Я сдала экзамен по английской литературе не потому, что способная; просто этот предмет мне легко дается". Зато она охотно воспринимала доводы в поддержку своего негативного убеждения и часто обобщала их: плохо написала контрольную по экономике, а это лишний раз доказывает, что я ни на что не способна".

В этой книге мы постоянно подчеркиваем, что с первой сессии терапевт начинает формулировать модель концептуализации пациента (включающую его глубинные убеждения). Он выполняет это мысленно или в письменной форме, но не на виду у пациента). На определенном этапе терапии терапевт излагает модель концептуализации пациенту, представляя ее как свою "гипотезу", которую необходимо подтвердить, опровергнуть или откорректировать.

Чтобы решить, когда и какими аспектами модели концептуализации деяться с пациентом, терапевт принимает во внимание следующее:

• устойчив ли терапевтический альянс;

• доверяет ли пациент когнитивной модели;

• активизировались ли во время данной терапевтической сессии глубинные убеждения пациента;

• научился ли пациент распознавать и различать компоненты своего внутреннего мира и т. д.

Итак, хотя терапевт концептуализирует глубинные убеждения пациента с самого начала терапии, он тщательно продумывает, когда и каким образом представить их пациенту, а также определяет, когда и как начинать процесс изменения этих структур. Обычно, прежде чем перейти к работе с глубинными убеждениями, терапевт обучает пациента выявлять и оценивать автоматические мысли и промежуточные убеждения, а также формулировать на них адаптивные ответы.

Иногда у терапевта возникает искушение оценить глубинное убеждение в самом начале терапии, особенно если пациент выражает его как свою автоматическую мысль. В этом случае работа с глубинным убеждением окажется непродуктивной. Но иногда приходится определять податливость глубинного убеждения изменениям еще до того, как проведено достаточно работы с автоматическими мыслями и промежуточными убеждениями.

Выявить и изменить глубинные убеждения некоторых пациентов довольно просто, например, глубинные убеждения пациентов, имеющих диагнозы Оси 1, чьи позитивные глубинные убеждения — "противовесы" (которые уравновешивают негативные глубинные убеждения) были активны большую часть их жизни. С другими пациентами эта задача может оказаться крайне трудоемкой. В целом:

• глубинные убеждения легче актуализируются ("всплывают на поверх–ность"), когда пациенты испытывают значительный эмоциональный дистресс;

• намного труднее изменить негативные глубинные убеждения пациентов, страдающих расстройствами личности (Beck и др., 1990; Young, 1990). У таких пациентов наблюдается дефицит позитивных убеждений, а множество негативных глубинных убеждений, которые взаимосвязаны и поддерживают друг друга, подобны прочной сети.

Для выявления и изменения глубинных убеждений пациента терапевт на протяжении курса терапии осуществляет следующий процесс (каждый этап подробно описан далее в этой главе).

1. Во время работы над автоматическими мыслями пациента мысленно определяет, из какой категории глубинных убеждений ("беспомощность" или "неприятие") они могли возникнуть.

2. Определяет (и мысленно формулирует) глубинное убеждение пациента, применяя те же техники, что и для выявления промежуточных убеждений (см. главу 10).

3. Представляет свою гипотезу о глубинном убеждении (убеждениях) пациенту, просит его подтвердить или опровергнуть эти предположения; уточняет свою гипотезу по мере того, как пациент предоставляет дополнительные сведения о текущих ситуациях, детских воспоминаниях и своих типичных реакциях на них.

4. Разъясняет пациенту природу глубинных убеждений в целом и выявленного глубинного убеждения в частности; помогает пациенту определить степень влияния данного глубинного убеждения на его жизнь.

5. Вместе с пациентом оценивает и изменяет глубинное убеждение:

• исследует уходящие в детство корни глубинного убеждения;

• определяет, чем оно поддерживалось и какова его взаимосвязь с текущими трудностями пациента;

• отслеживает действие глубинного убеждения в настоящем;

• помогает пациенту сформулировать новую, более адаптивную идею;

• применяет рациональные методы, чтобы ослабить старое глубинное убеждение и усилить новую идею;

• закрепляет воздействие, используя эмпирические или эмотивные техники, когда пациент больше не доверяет своему негативному глубинному убеждению "умом", но эмоционально по–прежнему остается под его влиянием.

КАТЕГОРИИ ГЛУБИННЫХ УБЕЖДЕНИЙ

Как было отмечено выше, все глубинные убеждения можно разделить на две категории: беспомощности и неприятия (некоторые глубинные убеждения относятся одновременно к обеим). Всякий раз, когда пациент сообщает новые сведения (о своих трудностях, автоматических мыслях, эмоциях, действиях, фактах биографии), терапевт определяет категорию активизировавшихся глубинных убеждений. Например, когда Салли жалуется, что в последнее время ей очень сложно учиться (она не в состоянии сосредоточиться и боится потерпеть неудачу), терапевт предполагает наличие глубинного убеждения, относящегося к категории беспомощности. Если пациент постоянно жалуется на окружающих, которые, по его словам, не заботятся о нем и не понимают его, у него, вероятно, присутствует глубинное убеждение из категории неприятия.

В верхней части рис.11.1 представлены типичные глубинные убеждения категории беспомощности. Они включают как убеждения в личной беспомощности (бессилие, уязвимость, ограниченность в средствах, невозможность контролировать ситуацию, слабость, нужда), так и несоответствие окружающим в сфере достижений (провал, неудача, худший, неспособный, ни на что не годный, неудачник).

Глубинные убеждения категории беспомощности Я беспомощен Я ни на что не способен Я бессилен Я неуспешен