Анализы. Полный медицинский справочник. Ключевые лабораторные исследования в одной книге - Коллектив авторов

Глава 5

Исследование желудочного содержимого

В состоянии покоя (натощак) из желудка здорового взрослого человека можно извлечь небольшое количество (в среднем 50 мл) желудочного содержимого обычно слабокислой или нейтральной реакции, состоящего из желудочного сока, поглощенной слюны, а также из заброшенного в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки. Всего за сутки выделяется около 2 л желудочного сока. Объем сока в период желудочного пищеварения определяется уровнем плазмореи через слизистую оболочку желудка.

Желудочный сок – секрет желез его слизистой оболочки, образуется через 5–10 мин после приема пищи. Представляет собой бесцветную прозрачную жидкость кислой реакции, содержащую, помимо воды, в качестве основных составных частей соляную кислоту, протеазы, липазу, гастромукопротеин, белковые вещества, образующие слизь (мукопротеозы и мукопротеины). Кроме того, в желудочном соке обнаруживают хлориды калия, натрия, аммония, фосфаты, сульфаты и в небольшом количестве органические соединения (молочную кислоту, мочевину, креатин– и аденозинфосфатные кислоты, глюкозу).

Одним из основных компонентов желудочного сока является соляная кислота, выделяемая в полость желудка обкладочными клетками. Соляная кислота выполняет многообразные физиологические функции: создает оптимум pH для ферментов желудка, способствует набуханию белковых коллоидов пищи, подготавливая их к гидролитическому расщеплению, участвует в гормональном возбуждении деятельности главных желез желудка и экзокринной секреции панкреатической железы, является одним из регуляторов моторики желудка и тонкой кишки, оказывает бактерицидное действие и т. д.

Главными клетками желудка выделяются протеазы, которые осуществляют ферментативный гидролиз белковых субстратов пищи. Из них наибольшей протеолитической активностью обладает пепсин. Оптимум его действия при рН 1,5–2,0. Другие протеазы (гастриксин, катепсины, желатиназа, химозин) проявляют свою деятельность в более широких пределах рН.

Липаза желудочного сока – малоактивный фермент, который в зоне рН от 5,5 до 7,9 расщепляет жиры.

Слизь из желудочного сока является секретом клеток поверхностного эпителия, пилорических желез и добавочных клеток. Основу ее составляет комплекс мукопротеинов и мукопротеоз, осуществляющих защиту слизистой оболочки от протеолитического действия желудочного сока. Крупномолекулярные соединения придают ей буферные свойства (1 г муцина способен связать около 18 мл раствора соляной кислоты или 12 мл раствора щелочи).

Гастромукопротеин (внутренний фактор Кастла) необходим для всасывания в кишечнике витамина В12.

В желудочном соке, кроме того, присутствует ряд биологически активных крупномолекулярных соединений, обладающих противосвертывающим действием, липотропной активностью, способностью стимулировать эритропоэз.

Небольшое количество аммиака, мочевины и мочевой кислоты рассматривается как проявление экскреторной функции желудка.

Зондовые методы исследования

Исследование желудочного содержимого, полученного путем зондирования, служит одним из методов диагностики заболеваний желудка. Если зондирование проводят толстым зондом и получают одну порцию желудочного содержимого, то говорят об одномоментном зондировании. Если получают несколько порций желудочного содержимого, то говорят о фракционном зондировании. Фракционное зондирование проводят тонким зондом без оливы. Одномоментный метод не позволяет получить истинную картину желудочной секреции в динамике, а дает лишь ориентировочные сведения о секреторной и моторной функциях желудка.

Полное представление о секреторной функции желудка можно получить, сравнивая показатели работы желез желудка в покое и после их возбуждения каким-либо раздражителем. Базальной называют секрецию голодного желудка. В этом случае желудочный сок выделяется в ответ на раздражение слизистой оболочки желудка зондом. Исследование проводят в течение 1 ч, откачивая шприцем через каждые 15 мин все содержимое желудка. Получают 4 порции. Стимулируемой называют секрецию, возникающую в ответ на введение раздражителя. Ее также определяют в течение 1 ч через каждые 15 мин.

Применяют энтеральные и парентеральные раздражители секреции желудка. Из энтеральных унифицирован и широко применяется капустный «завтрак» – 7%-ный отвар сухой капусты (21 г сухой капусты заливают 500 мл воды, кипятят в течение 30–40 мин до объема отвара 300 мл, фильтруют через 2 слоя марли и хранят в холодильнике). Унифицированным парентеральным раздражителем признан гистамин. При субмаксимальной стимуляции фосфат гистамина вводят подкожно из Расчета 0,01 мг на 1 кг массы тела обследуемого, дигидрохлорид гистамина – 0,008 мг на 1 кг массы. При максимальной стимуляции по Кею доза фосфата гистамина определяется из Расчета 0,04 мг/кг, дигидрохлорида гистамина – 0,024 мг/кг.

После введения гистамина отмечаются сосудистые реакции, которые обычно непродолжительны. Однако применению увеличенной дозы должно предшествовать введение антигистаминных препаратов (2 мл 2%-ного раствора супрастина). Максимальная проба с гистамином позволяет судить о предельных возможностях желудка выделять кислоту и имеет преимущество для выявления истинной ахлоргидрии.

Созданы синтетические аналоги гастрина – пентагастрин, тетрагастрин, применение которых в качестве стимуляторов желудочной секреции перспективно ввиду выраженного сокогонного эффекта и практического отсутствия побочных явлений при их введении. Достоинствами парентеральных раздражителей по сравнению с энтеральными являются, помимо сильного секреторного эффекта, возможность точного дозирования, а также получение сразу чистого желудочного сока.

Если применен энтеральный раздражитель, то первую порцию откачивают через 10 мин после его поглощения в количестве 10 мл (эта порция представляет собой смесь желудочного сока с жидким раздражителем). Через следующие 15 мин удаляют все содержимое желудка и продолжают откачивать чистый желудочный сок еще в течение 1 ч (через каждые 15 мин, всего 4 порции). В результате получают так называемую последующую секрецию (следующую после удаления пробного завтрака).

При применении парентерального раздражителя (гистамина) сразу извлекают чистый желудочный сок, меняя банку-приемник каждые 15 мин (всего 4 порции в течение 1 ч). Это соответствует «часовому напряжению секреции» в ответ на раздражитель.

Соблюдение стандартных условий изучения базальной и стимулированной секреций делает сопоставимыми результаты исследования.

Беззондовые методы исследования

Некоторым больным зондирование противопоказано. В этих случаях для изучения секреторной функции желудка используют беззондовые методы. К беззондовым методам относятся: десмоидная проба по Сали, метод ионообменных смол, ацидотест, гастротест. Данные беззондовых исследований менее точны и дают лишь ориентировочное представление о желудочной секреции.

Десмоидная проба по Сали. Метиленовый синий помещают в мешочек из тонкой эластичной резины. Этот мешочек завязывают кетгутовой нитью. В процессе исследования больной натощак проглатывает мешочек, а затем завтракает. В желудке соляная кислота и пепсин переваривают кетгут, и мешочек открывается. Метиленовый синий всасывается в кровь и выводится с мочой. За время исследования собирают порции мочи через 3, 5 и 20 ч. Отмечают время появления и интенсивность окраски мочи. При нормальной секреции 1-я порция мочи не окрашена, 2-я – бледно-зеленого цвета, 3-я – сине-зеленого цвета.

Метод ионообменных смол. Основан на приеме внутрь ионообменных смол, связанных с каким-нибудь низкомолекулярным соединением – хинином, парааминосалициловой кислотой и т. д. В желудке при наличии свободной соляной кислоты ионы индикаторов обмениваются на такое же количество водородных ионов соляной кислоты, при этом индикатор освобождается из смолы, всасывается в кишечнике и выделяется с мочой. Для проведения исследования серийно выпускаются ионообменные смолы