Полный справочник для тех, у кого диабет - Александр Древаль

С учетом сказанного предлагаются следующие типичные места введения инсулина (рис. 22 ):

• Область живота, на расстоянии более 2 см от пупка, – наиболее частое место введения инсулина.

• Инсулин также довольно часто вводится в верхнюю наружную часть бедра. Удобнее всего это делать в положении сидя.

• Инсулин можно вводить в заднюю часть руки выше локтя или ягодицы. Если вам кто-то помогает делать инъекцию (медсестра, например), тогда его можно ввести и в области лопаток.

• Полный человек может вводить инсулин и в другие места, например, в нижнюю часть спины, насколько она доступна ему для введения.

Рис. 22. Рекомендуемые места введения инсулина

Смена места инъекции

Не следует вводить инсулин в одно и то же место, так как это может вызывать со временем определенные изменения в коже и подкожной клетчатке. Например, можно делать инъекции инсулина по кругу – вокруг пупка или чередовать различные части тела. Для этого можно использовать мысленное разделение места введения на квадраты и вводить в них инсулин в определенной, удобной для запоминания последовательности (рис. 23). Например, самый простой способ смены места введения при его введении два раза в день: утром инъекция в живот, а вечером – в бедро. Такая привязанность к зоне введения инсулина имеет определенные преимущества – эффект инсулина становится более предсказуемым. Дело в том, что всасывание инсулина существенно зависит от места его введения и случайный выбор зоны введения (живот/ бедро/ягодицы, например) увеличивает нестабильность уровня глюкозы крови.

Рис . 23. Мысленная разметка мест введения инсулина (по дням недели)

Для смены места введения можно пользоваться

следующими правилами:

• Выберите для введения инсулина как минимум четыре области тела (например, живот слева/справа от пупка и левое/правое бедро). Старайтесь, чтобы каждая новая инъекция инсулина была на расстоянии не менее ширины вашего пальца от ранее сделанной. Часто места инъекции хорошо видны, и это правило соблюдать нетрудно, по крайней мере, до тех пор, пока места введения инсулина заметны.

• Чтобы особенно не задумываться над тем, в какое место была ранее сделана инъекция инсулина, используйте простые правила. Например, все утренние инъекции делайте в левую часть тела, а вечерние – в правую.

• Если вы делаете инъекцию в руку, выбирайте заднюю наружную ее часть выше локтя, там, где достаточное количество подкожного жира. Избегайте введения инсулина в дельтовидную мышцу – это большая треугольная мышца, которая покрывает снаружи плечевой сустав. Избегайте введения инсулина в мышцу в любом месте вашего тела.

• Когда инсулин вводите в бедро, выбирайте верхнюю наружную его часть. Если инсулин вводится во внутреннюю часть бедра, то трение бедер может вызвать образование ранок в месте инъекции. Избегайте введения инсулина над выступающими костями, так как в этой зоне мало жира (колени, например).

• В области живота, как правило, достаточно жира и можно вводить инсулин в любое место, но на расстоянии более 2 см от пупка. Вблизи пупка ткань более плотная и скорость всасывания инсулина оказывается повышенной, то есть плохо прогнозируемой.

• Избегайте введения инсулина вблизи родимых пятен и рубцов.

Скорость всасывания инсулина

Большинство препаратов инсулина всасывается быстрее всего, когда вводится в область живота, причем и с наиболее стабильной скоростью всасывания. Медленнее инсулин всасывается из подкожной клетчатки рук и еще медленнее – из бедра и ягодиц. Через несколько недель регулярного введения инсулина в область живота вам станет ясно, как долго инсулин действует при таком способе введения. Представление об индивидуальной активности инсулина позволяет улучшить контроль диабета.

Если вы неожиданно сменили место введения инсулина с живота на бедро, то можете обнаружить и смену эффекта действия инсулина: скорее всего, продолжительность действия инсулина увеличится. Так что при подборе эффективной дозы инсулина учитывайте место введения инсулина и не меняйте его случайным образом, а придерживайтесь определенного правила. Это облегчит подбор наилучшей дозы инсулина и схемы его введения.

Кроме места введения, на эффект препарата инсулина влияют характер питания, температура тела, физическая активность и уровень стресса. Например, игра в течение двух часов в футбол/хоккей/теннис может настолько ускорить всасывание инсулина, что уровень глюкозы крови окажется на неожиданном для вас уровне.

Что же в таком случае делать? Ответ очевиден – регулярно исследуйте уровень глюкозы крови, особенно при смене привычного для вас режима дня. Выясните, как влияют те или иные обстоятельства на всасывание (эффективность) инсулина. В этом случае вы всегда будете осведомлены, что произойдет с уровнем глюкозы крови, и сделаете соответствующие коррекции в дозе и месте введения инсулина.

Физическая активность и всасывание инсулина

• Напряжение мышц вблизи места введения инсулина ускоряет его всасывание и, соответственно, действие, так как физические упражнения усиливают кровоснабжение мышцы и прилегающего жира, в который вводится инсулин.

• Вы должны заподозрить возможное ускорение действия инсулина тогда, когда после физических упражнений пик его действия проявляется раньше, чем обычно. Например, не через 3 часа после введения короткого инсулина, а через 1,5–2 часа.

• Вообще говоря, следует избегать максимума физической активности на пике действия инсулина, так как это повышает риск развития гипогликемии.

• В случае предстоящей запланированной физической активности можно изменить обычный план инсулинотерапии, например, увеличить прием пищи или уменьшить дозу короткого инсулина перед физической нагрузкой. Это следует делать потому, что физическая активность и инсулин – оба снижают уровень глюкозы крови.

• Для того, чтобы избежать развития гипогликемии во время физической активности, старайтесь почаще исследовать уровень глюкозы крови, по крайней мере, до тех пор, пока вам не станет совершенно очевидной связь между выбранной физической активностью и уровнем глюкозы крови в зависимости от введенной до нагрузки дозы инсулина и приема пищи.

5.5. Дозаторы инсулина (помпа)

Дозатор инсулина, это, по сути, модернизированный шприц/инсулиновая ручка, так как его задача та же, что и шприца/ручки, – введение инсулина в подкожную клетчатку. Но, в отличие от шприца/ручки, инсулин вводится постоянно и, более того, скорость введения инсулина можно регулировать. Емкость с инсулином находится в специальном корпусе размером с колоду карт. Через тонкий гибкий катетер инсулин насосом подается из емкости в подкожно-жировую клетчатку. На конце катетера – специальное приспособление, которое погружается подкожно на 2–3 дня, и через него инсулин поступает в подкожножировую клетчатку. Корпус с инсулином можно носить на ремне, в кармане или в специальной сумке, которая крепится на теле. Дозаторы последнего поколения настолько портативны, что крепятся специальным пластырем прямо на теле, а тонкая игла на одной из его поверхностей прокалывает кожу, и через нее инсулин подается подкожно. То есть в них исключен даже катетер. Управление таким дозатором осуществляется дистанционно, и пульт управления можно положить куда угодно, хоть на стол.

У дозатора есть ряд очевидных преимуществ по сравнению со шприцем/ручкой. Прежде всего, уменьшается частота уколов, особенно, если инсулин необходимо вводить в течение дня многократно.

Во-вторых, благодаря непрерывному введению инсулина, дозатором можно более гибко, по сравнению со шприцем/ручкой, регулировать уровень глюкозы крови. Например, инсулинотерапия базис-болюс шприцем/ручкой направлена на имитацию работы поджелудочной железы:

• пролонгированный инсулин имитирует работу поджелудочной железы между приемами пищи;

• короткий/простой инсулин имитирует секрецию инсулина в ответ на прием пищи.

Но в обоих случаях вся доза инсулина вводится одномоментно, и затем постепенно инсулин поступает в кровь из места введения.

В отличие от шприца/ручки, необходимый для введения, инсулин всегда хранится только в дозаторе, но не в подкожной клетчатке. Дозатор подает инсулин подкожно постоянно, а нужная для организма доза регулируется скоростью подачи инсулина. То есть дозатор может в любой момент времени менять интенсивность подачи инсулина в кровь, в отличие от шприца/ручки. Для имитации работы поджелудочной железы в дозаторе инсулина предусмотрены два основных режима– базисный и болюсный. Первый имитирует работу поджелудочной железы между приемами пищи, причем можно задавать в разное время суток разную базальную скорость его введения, например, в первую половину ночи больше, чем во вторую. Болюсный режим имитирует секрецию инсулина в ответ на прием пищи. И в этом режиме скорость поступления инсулина можно менять в зависимости от показателей глюкозы крови после еды. В результате дозатор может более точно имитировать работу поджелудочной железы между приемами пищи (базис) и в ответ на прием пищи (болюс), по сравнению с подкожным введением сразу всей дозы инсулина шприцем/ручкой. Но об этом подробнее ниже.