Психотерапия в практике - Игорь Павлов

Больной прошел полный курс групповой психотерапии в бодрствующем и гипнотическом состоянии, была выработана тошнотно-рвотная, эмоционально-отрицательная реакция на алкоголь. Ремиссия прослежена в течение 1,5 лет.

Проведенное клиническое наблюдение свидетельствует, что после 6-летнего систематического злоупотребления алкоголем у больного возник симптом потери контроля над количеством выпиваемого, а спустя год – абстинентный синдром с выраженными вегетативными дисфункциями по астено-невротическому типу. Толерантность возросла до 500–600 мл водки, форма потребления проявлялась по типу псевдозапоев.

В структуре личности больного проступали черты инфантильности, неустойчивого склада. Конформность, внушаемость были слабо выражены, вследствие чего больной меньше зависел от влияния окружающей обстановки.

Анализ длительности ремиссий у больных с неустойчивым типом личности, а также изучение причин и механизмов срывов и рецидивов заболевания подтверждают правильность предложенной психотерапевтической тактики.

Прослеживаются большие различия в продолжительности ремиссий: у 11 больных они не превышали 2 месяцев, тогда как у 12 больных – более года.

Анализ ремиссий показал, что психотерапевтическая работа в первой подгруппе больных должна быть направлена на выработку механизмов сопротивления алкогольному окружению, а во второй подгруппе – на достижение трезвеннической установки.

3. Психотерапия больных с синтонным типом личности

В литературе часто употребляется термин синтонность как повышенная общительность, то есть одно из многих свойств личности. Поэтому мы не ставим знак равенства между этим значением и синтонным типом личности, характеризующим личность в целом.

Этот тип алкогольной личности больного алкоголизмом был описан подробно в трудах Э. Кречмера и С. Г. Жислина.

П. Б. Ганнушкин выделял в группе циклоидов конституционально-возбудимых, то есть психопатический вариант такого личностного склада. Он писал, что субъекты эти «малоустойчивы» по отношению к употреблению алкоголя и легко спиваются. Нами наблюдался в данной группе 31 больной алкоголизмом.

Уже в школьные годы они часто пропускали занятия, предпочитали деятельность, не связанную с длительным сосредоточением внимания на чем-либо одном, не требующую усидчивости. Больные посредственно учились, поверхностно усваивали знания, хотя обладали в общем хорошими способностями.

В зрелые годы они покоряли окружающих почти постоянно веселым настроением, гибкостью и многосторонностью своей деятельности, душевной добротой, отзывчивостью, остроумием, приветливостью и открытым характером. Энергичные, предприимчивые, они быстро откликались на все новое. Эмоциональные и волевые реакции не отличались длительностью, стойкостью. Больные быстро усваивали новые знания, но в то же время не отличались глубокими познаниями. Общительность часто переходила в чрезмерную потребность в увеселениях, застолье. Они всегда были довольны собой, любили поесть, еще до заболевания пили спиртное «просто для удовольствия, веселья, для возбуждения аппетита». Часто, вследствие повышенного эмоционального фона настроения они легко проглядывали границу между дозволенным и запрещенным, но, попав в трудную ситуацию, почти всегда проявляли предприимчивость и находчивость. Именно используя доброжелательность этих больных, их душевность, добродушие, нежелание причинять горе родным и близким, легко удавалось установить с ними психотерапевтический контакт и добиться длительной ремиссии.

Эти больные часто сознательно или неосознанно скрывали патологическое влечение к алкоголю. Поэтому при собирании анамнеза возрастает роль так называемых объективных данных о больном (сведения со стороны родственников, администрации по месту работу и т. д.). Мнение окружающих о больном часто мешало реальному осознанию больным своего состояния.

Больные данной группы часто употребляли алкоголь для веселья, аппетита, так как это являлось одной из основных ценностей в их жизни. Они притягивали к себе людей с различными особенностями.

Трудности психотерапевтического воздействия на больных определялись в первую очередь проблемой неизбирательной общительности больных, в том числе и с бывшими собутыльниками.

Высокая толерантность у больных была обусловлена еще и тем обстоятельством, что у них долго сохранялся аппетит при приеме алкоголя в динамике заболевания. Установить точно начало заболевания у больных не всегда было легко. Так, например, диагностировать симптом потери контроля над количеством выпиваемого часто было трудно в силу их личностных особенностей. Показательным в этом аспекте является изучение поведения больного в той обстановке, ситуации, в которой требовалось ограничение потребления спиртного.

Абстинентный синдром проявлялся в основном по астено-депрессивному типу и иногда сопровождался суицидальными мыслями у больных. Длительность абстинентного синдрома быстро достигала 3–4 дней и более. Больные до первого стационирования с целью смягчения проявления абстинентной симптоматики принимали ванну, пили кефир, кофе. Им иногда удавалось приходить на работу опохмелившись, не вызывая дисциплинарных мер воздействия со стороны администрации. В абстинентном состоянии больные к врачам обычно не обращались за помощью, так как боялись разоблачить свое пьянство.

Пьянство не носило одиночного характера, так как больные в состоянии опьянения стремились к людям и лишь только в горе могли пить в одиночестве. Хотя тайное потребление алкоголя иногда имело место, но в состоянии опьянения они стремились к общению с членами семьи, предварительно тем или иным путем «замаскировав» запах алкоголя.

Палимпсесты, или амнезия опьянения, вызывали чувство беспокойства, раскаяния. Эта симптоматика способствовала частичному осознанию больными тяжести своего состояния. Обусловленные алкогольными эксцессами субдепрессивные состояния в течение абстинентного синдрома оживляли патологическое влечение к алкоголю. Алкогольная интоксикация приводила к огрублению личности больного, делала ее еще более поверхностной.

Живость характера и изобретательность больных способствовали тому, что они долго оставались адаптированными к окружающему. Однако возникновение тяжелых состояний острой алкогольной интоксикации, переход псевдозапоев в истинные запои приводили к нарушению социальной адаптации больных.

Для более быстрого осознания больным самого факта заболевания, то есть «идентификации» им своего состояния, важно было выработать у них адекватную, то есть критическую, оценку высказываний их товарищей, друзей, собутыльников, иногда и родственников.

Полезным с этой точки зрения психотерапевтическим приемом оказалось обнаружение перед больным эгоистической сущности высказываний этих «заступников», в которых сквозило зачастую желание увидеть в больном источник развлечения, увеселения.

Эффективное воздействие на больных данной группы оказывали совместный анализ врача с больным в индивидуальной беседе пренебрежения, недооценки, игнорирования им некоторых явлений, которые играют важную роль в его жизни.

В дальнейшем обычно не составляло особенно большого труда добиться адекватного осознания больным своего заболевания. В процессе этой работы необходимо было одновременно показать больному правильный и единственно возможный выход из создавшегося положения. В противном случае сильная первая аффективная реакция больного на осознание им своего заболевания может привести к психогенному возникновению депрессии.

Для повышения эффективности этого вида психотерапевтического воздействия на больного особый акцент сделали на том, каким человеком его считают окружающие, в том числе родные и близкие. Наводящими вопросами больному давали прочувствовать, как тягостно, например, его пьянство для жены, детей; раскрыть их состояние отчаяния т. д.

При проведении групповой психотерапии в бодрствующем состоянии, когда в группе находился больной с синтонным типом личности, важно было подробно остановиться на вопросе о происхождении и неадекватности его шуток. При этом специального освоения требует вопрос о критической оценке таких «шуток».

Перед проведением сеансов коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больным объяснялась в индивидуальной беседе важность этого этапа лечения, учитывая особо негативное отношение этих больных к рвотным реакциям. Эффективность психотерапевтического воздействия на личность больного увеличивалась, если во внушениях раскрывалась сущность переживания родными и близкими их пьянства.

Наблюдения показали, что тошнотно-рвотная реакция на слово «водка» в большинстве случаев возникала к 4–5-му сеансу, в отдельных случаях даже скорее.