Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

Рис. 14. Двусторонняя очаговая пневмония с мелкими воздушными очагами деструкции, эмфиземой средостения и двусторонним фибринозным плевритом

Рис. 15. Фибринозный плеврит. Уменьшение пневматизации левого легкого. Воспалительные изменения в нижней доле

Лабораторные данные:

1) ОАК: увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз;

2) повышение содержания фибрина, серолидкоида, сиановых кислот.

Рентгенологическое исследование легких: «изолированный» сухой плеврит не распознается, но могут быть установлены признаки основного заболевания.

Экссудативный плеврит. Клиническая картина начального плеврита соответствует сухому плевриту. По мере накопления экссудата боль исчезает, но нарастает кашель и одышка, повышается температура тела с ознобом, сменяющимся проливным потом. По мере повышения внутриплеврального давления отмечаются увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков и отставание пораженной стороны в акте дыхания.

В практической деятельности врача о величине внутриплеврального давления судят по положению трахеи. Пальпаторно в месте поражения определяются ригидность грудной клетки и ослабленное голосовое дрожание. Перкуторно – массивный тупой звук, выше границы тупости звук становится тимпаническим. При аускультации в зоне тупого перкуторного звука – отсутствие дыхания. Все больные с плевральным выпотом подлежат госпитализации.

Лабораторные данные экссудативного плеврита:

1) ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов;

2) повышение содержания сиановых кислот, фибрина, серомукоида, альфа-2– и гамма-глобулина;

3) исследование плевральной жидкости;

4) рентгенологическое исследование;

5) ультразвуковое исследование;

6) биопсия плевры;

7) плевроскопия или торакоскопия (используются у больных тогда, когда другие методы исследования оказываются неинформативными).

Лечение

Лечение комплексное, включает активное воздействие на основное заболевание и раннее энергичное лечение плеврита.

1. Антибактериальная терапия при инфекционно-аллергических плевритах и целенаправленная химиотерапия при плевритах другой этиологии.

2. Санация плевральной полости путем эвакуации экссудата, а при необходимости – промываний антисептическими растворами.

3. Назначение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств. При плевритах туберкулезной этиологии и ревматической эффективно применение преднизолона в суточной дозе 15–20 мг.

4. Включение средств, направленных на мобилизацию защитно-иммунобиологической активности организма: индивидуальный режим, рациональная витаминизированная диета с достаточным количеством белка (1,5–2 г/кг), ограничением воды и поваренной соли, парентеральное введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, внутривенное капельное введение плазмозаменяющих растворов, индивидуально дозированная лечебная физкультура, кислородотерапия, в период стихания плеврита – физические методы лечения.

5. Симптоматическая терапия: согревающие компрессы, горчичники, иммобилизация больной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли), кодеин, этилморфина гидрохлорид при кашле, кардиотонические средства при недостаточности кровообращения. В дальнейшем больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2–3 лет. Исключаются профессиональные вредности, рекомендуется высококалорийное питание, богатое витаминами.

Хронические неспецифические заболевания легких

Хронические неспецифические заболевания легких – это термин, принятый в 1958 г. на симпозиуме, организованном фармакологической фирмой «Ciba». В состав ХНЗЛ включены болезни легких: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, хроническая пневмония, бронхэктатическая болезнь, пневмосклероз.

Хронический бронхит

Хронический бронхит – диффузное прогрессирующее поражение бронхов, связанное с длительным раздражением дыхательных путей вредными агентами, характеризующееся воспалительными и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке и перибронхиальной ткани, сопровождающимися перестройкой секреторного аппарата и гиперсекрецией слизи, проявляющееся постоянным или периферическим кашлем с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение двух и более лет, а при поражении мелких бронхов – одышкой, ведущей к обструктивным нарушениям вентиляции и формированию хронического легочного сердца.

Классификация

I. Клинические формы:

1) хронический простой (необструктивный) бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений;

2) хронический гнойный (необструктивный) бронхит, протекающий с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений;

3) хронический обструктивный бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции;

4) хронический гнойно-обструктивный бронхит, сопровождающийся выделением гнойной мокроты со стойкими обструктивными нарушениями вентиляции;

5) особые формы: геморрагический; фибринозный.

II. Уровень поражения:

1) бронхит с преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный);

2) бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов (дистальный).

III. Течение:

1) патентное;

2) с редкими обострениями;

3) с частыми обострениями;

4) непрерывно рецидивирующее.

IV. Наличие бронхопастического (астматического) синдрома.

V. Фаза процесса:

1) обострение;

2) ремиссия.

VI. Осложнения:

1) эмфизема легких;

2) кровохарканье;

3) дыхательная недостаточность (с указанием степени);

4) хроническое легочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).

Рис. 16. Облитерирующий бронхит; бронхиолит. Сосудистый рисунок деформирован, пневмотизация легких неравномерная

Рис. 17. Облитерирующий бронхит, бронхиолит. На бронхограмме левый нижнедолевой бронх и бронхи базальных сегментов расширены, периферическое заполнение отсутствует. Бронхи верхней доли и язычковые не изменены и выполнились до мелких генераций

Этиология

1. Вдыхание поллютантов – содержащихся в воздухе примесей различной природы и химического строения, оказывающих вредное раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов (табачный дым, пыль, токсические пары, газы и т. д.).

2. Инфекция (бактерии, вирусы, микоплазмы, грибки).

3. Эндогенные факторы – застойные явления в легких при недостаточности кровообращения, выделение слизистой оболочкой бронхов продуктов азотистого метаболизма при хронической почечной недостаточности.

4. Неизлеченный острый бронхит.

Предрасполагающие факторы:

1) нарушение носового дыхания;

2) заболевания носоглотки: хронические тонзиллиты, синуситы, риниты;

3) охлаждение;

4) злоупотребление алкоголем;

5) проживание в местности, где атмосфера загрязнена поллютантами (газами, пылью, парами кислот, щелочей и т. д.). Патогенез

Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты.

Развитие классической патогенетической триады – гиперкриния (гиперфункционирование бронхиальных слизистых желез, гиперпродукция слизи), дискриния (повышенная вязкость мокроты вследствие изменения ее физико-химических свойств и снижения ее реологии), мукостаз (застой в бронхах густой вязкой мокроты).

Благоприятные условия для внедрения в бронхи инфекционных агентов.

Развитие сенсибилизации к микробной флоре и аутосенсибилизации. Основные механизмы бронхообструкции:

1) бронхоспазм;

2) воспалительный отек и инфильтрация бронхиальной стенки;

3) гипер– и дискриния;

4) гипотоническая дискинезия крупных бронхов и трахеи;

5) коллапс мелких бронхов на выдохе;

6) гиперпластические изменения слизистого и подслизистого слоев бронхов.

Клиническая картина

Клинические проявления хронического необструктивного бронхита:

1) кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты до 100–150 мл в сутки, преимущественно утром;

2) в фазе обострения – слабость, потливость, при гнойном бронхите – повышение температуры тела;

3) при гнойном многолетнем хроническом бронхите возможно развитие утолщений концевых фаланг («барабанные палочки») и утолщение ногтей («часовые стекла»);

4) при перкуссии легких в случае развития эмфиземы перкуторный звук коробочный и ограничение дыхательной подвижности легких;

5) при аускультации определяется жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие и жужжащие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов.