Великий притворщик. Миссия под прикрытием, которая изменила наше представление о безумии - Сюзанна Кэхалан

«В том году Дэвид Розенхан опубликовал в журнале “Science” противоречивую статью, описывавшую, как восемь абсолютно нормальных псевдопациентов госпитализировали в психиатрические отделения на девятнадцать дней в среднем только из-за того, что они слышали голоса, говорившие “Стук”», – рассказал доктор Ферст. На моей диктофонной записи даже слышен мой смех. Розенхан пробрался и в биографию Спитцера: «Тогда Боб язвительно раскритиковал его, я цитирую, и мне нравится эта цитата, потому что это типичное для Боба искусное использование языка такого рода, чтобы резко осадить исследование: «тщательное изучение методов исследования, его результатов и выводов приводят меня к диагнозу “логика в ремиссии”».

Аудитория взорвалась смехом. Это по-прежнему было уморительно.

Доктор Ферст закончил свое короткое вступление и обратился к доктору Кену Кендлеру, исследователю и профессору психиатрии в университете Содружества Виргинии, который внес свой вклад в DSM-III-R (переиздание DSM-III) и DSM-IV, а также заседал в научно-исследовательском комитете DSM-5. Я рассказываю это, потому что дальше будет еще удивительнее. Я ожидала, что эта лекция обернется прославлением Библии психиатрии, и все такое. Но я ошибалась.

Кен Кендлер обладает тем умом, который ожидает, что вы подниметесь до его уровня, но для наших целей я постараюсь обобщить. В основном он рассказывал, что в процессе легитимизации DSM психиатры восприняли его буквально, игнорируя все темные места. Психиатры поверили в «конкретизацию психиатрического диагноза». Или, говоря по-простому, психиатры получили кайф от нового инструмента и поверили, что там что-то есть. «Мы очень гордились нашими новыми критериями и так нужным нам освещением [диагнозов], когда наконец можно было сказать, что это “настоящие вещи”. Мы действительно добились этого, и все благодаря руководству, – сказал доктор Кендлер. – Как будто Моисей спускался с горы Синай, вот только этого еврея звали Бобом Спитцером».

Когда Спитцер «спустил с горы» свои скрижали в виде DSM-III, психиатрия восприняла руководство с почти религиозной преданностью. «Мы спрашиваем людей: “Вам грустно? Вы чувствуете вину? У вас снижен аппетит?” Мы стали работать как медицинская отрасль. Теперь у нас были только симптомы и признаки», – говорит доктор Кендлер. И хотя симптомы и признаки довольно реальны, их глубинные причины остаются столь же загадочными, как и сто лет назад.

DSM-III коренным образом изменило систему психиатрической помощи в стране, но теперь многие эксперты сомневаются, что этот процесс шел в верном направлении. «Вместо того чтобы попасть в дивный новый мир науки, психиатрия под влиянием DSM, похоже, только выходила из пустыни, – писал Эдуард Шортер в своей «Истории психиатрии»[66]. – Нескончаемый парад синдромов вызывал неприятное ощущение, что однажды этот процесс может выйти из-под контроля».

Аудитория взорвалась смехом. Это по-прежнему было уморительно.

Легко забыть, что в основе всех основных психиатрических диагнозов лежал консенсус. И путь к нему не был ни гладким, ни последовательным. В основной рабочей группе еле насчитывалось десять человек, большинство из которых были психиатрами, «собравшимися вокруг Спитцера и разговаривавшими, пока он печатал на машинке. Компьютеров еще не было, и все правки вырезались и вклеивались вручную», – пишет Ханна Декер в своей книге «Создание DSM»[67]. Гневных разногласий и обид хватало. Все это время Спитцер яростно стучал по клавиатуре, отдавая демону своей пишущей машинки по семьдесят-восемьдесят часов в неделю. «На собраниях так называемых экспертов или советников люди просто стояли, сидели и ходили кругом, – рассказал один из психиатров журналу «New Yorker». – Люди говорили, перебивали друг друга. Но Боб был слишком занят. Он печатал и не мог руководить собранием как следует». Член рабочей группы DSM-III психолог Теодор Миллон описывал такую сцену: «Было очень мало систематических исследований, и большая их часть являлась полной мешаниной – разбросанной, противоречивой и двусмысленной. Думаю, большинство из нас понимали, что мы редко принимали решения, опираясь на твердые научные знания».

Даже надежность, о которой трубят как об одном из главных достижений нового руководства, и та была переоценена. В 1988 году 290 психиатров рассмотрели два дела и должны были предложить свой диагноз, основываясь на критериях DSM. В то же время исследователи придумали способ проверить их диагностические методы: они подготовили несколько дел на основе этих примеров, изменив несколько факторов: расу и пол. Так, имея одинаковые симптомы, врачи клиник, как правило, ставили черным более тяжелые диагнозы, чем остальным группам. Эта тенденция актуальна и сегодня: исследование 2004 года показало, что в государственных больницах чернокожие мужчины и женщины получают диагноз «шизофрения» в 4 раза чаще, чем белые пациенты.

Вопрос надежности заключается в том, что консенсус не всегда ведет к достоверности. «В былые времена большинство врачей согласились бы с тем, что пациент одержим демоном. У них была значительная надежность, но малая достоверность», – заметил Майкл Алан Тейлор в своей книге «Плач Гиппократа»[68].

Розенхан никогда публично не высказывался о DSM. Учитывая его личную переписку со Спитцером, я уверена, что он подозревал, что его статья повлияла хотя бы на часть руководства. Гордился ли он эффектом своего эксперимента или же был удручен тем, что его исследование использовали для продвижения и в защиту психиатрии?

Следующее издание DSM-IV курировалось Алленом Фрэнсисом в 1994 году. Согласно социологу Эндрю Скаллу, «оно верно следовало принципам Спитцера, но включало в себя новые диагнозы, а также расширило и ослабило критерии, относящиеся к конкретным диагнозам».

Как мы уже видели, со временем диагностические границы психических заболеваний рушатся и расширяются. Во время госпитализации Розенхана диагноз «шизофрения» был гораздо шире, чем сегодня. Как нам их узнать? Сделайте этот раздел слишком широким, и эти слова потеряют смысл; сделайте его слишком маленьким, и вы упустите людей, которые отчаянно нуждаются в помощи. Доктор Кит Коннерс считается «крестным отцом медикаментозного лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности», который помог установить диагностические стандарты состояния пугающе растущего числа детей с этим ярлыком (15 % старшеклассников). «Цифры превращают это в эпидемию. Но это не так. Это просто нелепо, – рассказал он “New York Times” в 2013 году. – Это выдумка, оправдывающая беспрецедентную и неоправданную раздачу лекарств».

Когда в 2013 году вышло пятое издание «Диагностического и статистического руководста по психическим расстройствам», оно подверглось чудовищной критике в прессе. Отставшее от графика и обремененное критикой изнутри (и снаружи), руководство было направлено на внедрение «измеряемого аспекта» или последовательность психических расстройств, а не на строгую категоризацию, как в предыдущих изданиях. В том же, 2013 году еще до публикации руководства по нему прошлись как минимум в трех книгах: в «Книге Скорби»[69] Гэри Гринберга, в «Плаче Гиппократа» Майкла Алана Тэйлора и в «Спасении нормальных» [70]Аллена