Психиатрия - Виктор Самохвалов

Методы исследований

Основным методом исследования интеллекта является расчет коэффициента интеллектуальности, который устанавливается на основании тестирования (IQ). Коэффициент рассчитывается, исходя из деления умственного возраста (числа правильных ответов, данных индивидом) на хронологический возраст (числа правильных ответов в среднем, характерных для данного возраста) и умножения на 100.

Тем не менее тесты на интеллектуальность должны учитывать специфику культуры и этноса. Существуют такие этнические группы, которые не ценят абстрактные знания, а опираются в своих оценках на практическую сторону, поэтому хотя их представители будут показывать низкие коэффициенты, на самом деле они могут быть более успешными в адаптации, особенно в стрессорных условиях среды.

Симптомы и синдромы

В патологии интеллекта выделяют умственную отсталость и деменции, которые делятся на диффузные и лакунарные, а также задержки развития и дефекты.

Отличие умственной отсталости от деменции заключается в том, что она представляет собой исходную недостаточность, в то время как деменция — приобретенное состояние. Критической точкой считается возраст около 3 лет. Если ребенок утрачивает свои способности до этого возраста, он считается умственно отсталым, если после него — страдающим деменцией. Причины умственной отсталости различаются на генетические и приобретенные. Среди генетических причин возможны генные и хромосомные аномалии, мутации, которые ведут к болезням обмена веществ. Среди средовых причин выделяются влияние тератогенных, в том числе генетических факторов на генетический аппарат, повреждения при родах, и заболевания, приобретенные в первые 3 года жизни. Разделение умственной отсталости и ее клиника описаны в соответствующих разделах. Для умственной отсталости, за исключением некоторых обменных процессов, не характерно нарастание симптоматики, но свойствен даже некоторый прогресс в результате специального обучения. Описание степеней умственной отсталости дано в соответствующих разделах учебника.

Деменция выражается в приобретенном когнитивном дефиците в сфере памяти, мышления, обучаемости, волевой активности. Если изменение интеллекта касается только одной функции, например памяти, то говорят о лакунарном, то есть очаговом слабоумии, которое характерно для атрофических деменции, например, болезни Альцгеймера. Если оно касается постепенного снижения или выпадения всех (нескольких) функций — о диффузном слабоумии, то есть глобарной деменции, которая чаще отмечается при мультиинфарктных деменциях. Однако часто эти два типа деменции переходят друг в друга, поэтому можно говорить о том, что большинство деменции развиваются в динамике от очаговой к диффузной. Деменции чаще носят прогредиентный (поступательный) характер, и они необратимы.

Задержка развития интеллекта обусловлена обычно специфическими условиями среды, например воспитанием ребенка психически больными родителями, изоляцией, лишением нормального обучения, например в результате экономических трудностей. Однако, в отличие от слабоумия и деменции, при задержке возможен быстрый набор «планки» интеллекта в результате правильного обучения, отмечаются также вполне хорошие способности к адаптации в реальной жизни.

При шизофрении отмечается функциональное слабоумие (дефект), оно выражается в том, что, несмотря на бездеятельность и избегание новых знаний, холодность и отрешенность, пациенты продуцируют фантазии и продуктивные переживания. Они, кроме того, могут полностью выходить из состояния дефекта, в том числе и перед смертью. Таково, в частности, выздоровление Дон Кихота, описанное Сервантесом.

Глава 7. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность

Общая схема истории болезни

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Пол

Место работы или инвалидность

Наследственная отягощенность

Анамнез со слов пациента

Объективный анамнез (анамнез со слов близких родственников)

Психическое состояние

Жалобы

Особенности поведения (мимика, поза, жест)

Особенности речи

Особенности внимания

Особенности ориентировки в месте, времени и собственной личности

Особенности восприятия

Особенности памяти и интеллекта

Мышление

Двигательные и волевые нарушения (инстинктивные нарушения)

Эмоции

Характеристика личности

Критика и отношение к собственным переживаниям

Соматическое состояние

Морфологическая конституция

Дисплазии

Соматический статус

Неврологическое состояние

Результаты патопсихологического исследования

Лабораторные исследования, включая данные ЭЭГ, эхоскопии, РЭГ, КТ.

Обоснование диагноза

Диагноз по МКБ 10

План лечения и реабилитации

Дневники изменений состояния и планов терапии

Диагностическая последовательность в психиатрической клинике

Клиницист ставит перед собой последовательные задачи при беседе и обследовании пациента. Эти задачи соответствуют последовательности рубрик МКБ.

Если есть нижеперечисленные признаки в таблице, их следует уточнить, если нет — перейти к следующему вопросу (рубрике).

№ Диагностические вопросы Код Рубрика 1 Определяются ли клинически, нейропсихологически и с помощью специальных объективных методов (КТ, ЯМР, ЭЭГ, эхоскопия, РЭГ) признаки органического поражения мозга? F0 Органические, включая симптоматические психические расстройства 2 Есть ли симптомы зависимости и влияния на поведение психоактивных веществ? F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных и других веществ 3 Удается ли выявить расстройства мышления (восприятия) в сочетании с экспансивным/депрессивным аффектом или эмоционально-волевым снижением (неадекватность)? F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства 4 Возможно ли выявить нарушения настроения и аффекта? F3 Аффективные расстройства настроения 5 Переживается или переживался в ближайшее время стресс? Есть ли в результате этих переживаний невротические нарушения и признаки соматической конверсии? F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства 6 Определяются ли синдромы расстройств приема пищи, сна, половой дисфункции? F5 Поведенческие, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами 7 Как определяются устойчивые специфические особенности личности, её сексуальная ориентация, привычки, влечения? F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых 8 Какому уровню соответствует интеллект и каковы особенности его социальной реализации? Если он нарушен, то по какой причине? F7 Умственная отсталость. Рубрики этиологических причин умственной отсталости 9 Существуют ли в настоящее время и были ли ранее пароксизмальные состояния? Как они объективно подтверждаются? G4 Эпизодические и пароксизмальные расстройства 10 Можно ли определить специфические расстройства развития речи, школьных навыков и общие расстройства развития? F8 Нарушения психологического развития 11 Есть ли признаки поведенческих и эмоциональных расстройств в детском и подростковом возрасте? F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском или подростковом возрасте

Глава 8. Частная психиатрия