Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра - Дмитрий Жданок

Клинико-психопатологический метод представляет собой полуструктурированное клиническое интервью с оценкой психического статуса, раскрывающего преимущественно вербальные коммуникативные нарушения при описании сферы мышления [Менделевич В. Д., 1997].

Клинико-этологический метод позволяет изучить невербальное поведение и включает в себя два инструмента – глоссарий по исследованию невербального поведения человека и шкалу этологических признаков человека. Глоссарий по исследованию невербального поведения человека [Eibl-Eibesfeldt I., 1989; Самохвалов В. П., 1989, 1994; Коробов А. А., 1991] описывает невербальные коммуникации через элементарные единицы невербального поведения (мимика, поза, область рук, туловища, плеч, головы, ног, невербальные компоненты речи), простые комплексы поведения, их динамика (жест, мимические комплексы, глазной контакт, приветствие на расстоянии, индивидуальное расстояние, ориентация при контакте, моторика головы, плеч, туловища, груминг, манипулирование) и сложные комплексы поведения (локомоция, поведение поддержания чистоты тела и одежды, комфортное поведение, сон, пищевое, исследовательское, имитационное, территориальное, агрессивное, сексуальное, родительское, игровое поведение). Шкала этологических признаков человека (Human Ethological Signs Scale – HESS) включает в себя 174 признака с оценкой их выраженности, в данном исследовании использовалось три условных балла: 0 – отсутствие признака, 1 – признак имеется, но выражен умеренно и/или периодически, 2 – признак выражен постоянно и интенсивно [Гильбурд О. А., 2007].

Тест Роршаха относится к проективным методикам и характеризуется слабоструктурированным материалом с минимальными инструкциями и практически неограниченным количеством вариантов ответов [Белый Б. И., 2005], более подробно он описан в следующей главе.

Автобиографический метод, заключающийся в задании письменно, в произвольной форме отобразить жизненный путь пациента с основными, важными, по его мнению событиями, позволяет отобразить внутреннюю картину болезни, критические способности и особенности ассоциативного процесса. Автобиографический текст рассматривается нами как своеобразный диагностический «монолог», близкий к феноменологическому методу [Савенко Ю. С., 2008], минимизирующему субъективизм исследователя. Во многих случаях автобиография даёт возможность также охарактеризовать процессы аутокоммуникации.

Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных [Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998] включает в себя вопросы, касающиеся общего благополучия, здоровья, работоспособности, дневной активности, материально-бытовой сферы, семьи и социальных контактов, общего благополучия, что позволяет составить профиль социального функционирования и затем определить тип адаптации пациента в соответствии с существующими типологиями [Логвинович Г. В., Семке А. В., 1995; Коцюбинский А. П., 2004].

Шкала PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии [Kay S., Opler L., 1987; Мосолов С. Н., 2001]. PANSS состоит из 33 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности, что позволяет вычислить тяжесть продуктивной симптоматики по шкале позитивных синдромов (7 признаков), тяжесть негативной симптоматики по шкале негативных синдромов (7 признаков), композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная), выраженность других психических нарушений по общей психопатологической шкале (16 признаков) и риск возможной агрессии (3 дополнительных признака вместе с анамнестическими данными). В шкале позитивных синдромов рассматриваются такие признаки, как бред, расстройства мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, подозрительность и идеи преследования, враждебность. В ряду негативных синдромов рассматриваются притуплённый аффект, эмоциональная отгороженность, трудности в общении (малоконтактность и некоммуникабельность), пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение абстрактного мышления, нарушение спонтанности и плавности речи, стереотипное мышление. Среди других психических нарушений по общей психопатологической шкале отмечаются соматическая озабоченность, тревога, чувство вины, напряжённость, манерность и позирование, депрессия, моторная заторможенность, малоконтактность (отказ от сотрудничества, малообщительность), необычное содержание мыслей, дезориентированность, нарушение внимания, снижение критичности к своему состоянию, расстройство воли, ослабление контроля импульсивности (агрессивность), загруженность психическими переживаниями, активная социальная отстранённость. Как можно заметить, шкала PANSS отражает в себе и многие характеристики коммуникативных процессов при шизофрении.

Шкала нейролепсии Симпсона-Ангуса содержит 10 пунктов, позволяющих оценить степень выраженности экстрапирамидных побочных эффектов нейролептической терапии [Simpson G.M., Angus J.W.S., 1970].

2.1. Ретроспективная оценка коммуникативных процессов в преморбидном периоде шизофрении

Доболезненный период шизофрении (преморбидный склад личности), по данным литературы [Наджаров Р. А., 1983; Тиганов А. С., 1999], характеризуется достаточно широким диапазоном изменений в зависимости от клинико-динамических характеристик последующего манифестного шизофренического процесса. Так, описаны доболезненные личностные особенности в виде гипертимных личностей с чертами незрелости в эмоциональной сфере и склонностью к мечтательности и фантазированию, стеничных шизоидов, сенситивных шизоидов, диссоциированных (мозаичных) шизоидов, возбудимых личностей, «образцовых» личностей, дефицитарных личностей. Из этого перечня к относительно более специфическим вариантам можно отнести гипертимов в преморбиде приступообразного процесса, а также «образцовых» и дефицитарных личностей в преморбиде непрерывнотекущего злокачественного процесса.

Продромальный период (состояния ультравысокого риска) характеризуется «мягкими» психотическими симптомами, ухудшением функционирования и нарушением «информационного процесса» [Klosterkotter J. Et al., 2001], что сопровождается прогрессирующим искажением коммуникативной деятельности.

У обследованных нами пациентов в 42 случаях (41% от общей выборки) были ретроспективно выявлены явные, воспроизводимые как по данным субъективного (в том числе в автобиографиях), так и объективного анамнезов преморбидные особенности личности, накладывающие отпечаток на картину коммуникаций данных пациентов ещё до их появления в поле зрения психиатра.

Пациенты с эпизодическим типом течения с нарастающим дефектом (приступообразно-прогредиентное течение) нередко ещё за 10—15 лет до клинической манифестации психоза обнаруживали аутохтонные аффективные колебания с чертами атипии по типу субдепрессий и гипоманий, с гиперфагией и колебаниями массы тела, как правило, без отчётливой суточной ритмики, продолжительностью до нескольких месяцев. Несмотря на гипоманиакальный характер аффективной фазы, социальные коммуникации были по существу малопродуктивными, поверхностными и непродолжительными. Как межличностные, так и внутриличностные коммуникативные процессы не подвергались глубокой личностной переработке, не подвергались рефлексивной, критической оценке, зачастую напоминая социальный «дрейф». У данных пациентов ретроспективно просматривалась общая дефицитарность, обеднённость коммуникативной деятельности, социальное функционирование на сниженном уровне со склонностью к симбиотическим, зависимым отношениям.

При непрерывном типе течения ещё больше отмечалась доболезненная дефицитарность коммуникативной деятельности с такими характерными чертами как сенситивность, закрытость с поглощённостью собственными переживаниями, однообразной поверхностной рефлексией с ипохондрическим оттенком в ущерб межиндивидуальным коммуникациям, шизоидные элементы.

В целом мы можем отметить относительно малую специфичность данных преморбидных черт и коммуникативных стилей, обозначить их в качестве неспецифичного дефицитарного фона, предиспозиции, на котором в дальнейшем развёртывалась манифестация психоза. С определённой осторожностью данные преморбидные характеристики катамнестически относятся к субклиническим проявлениям первичной негативной симптоматики. В этом контексте некоторые авторы обозначают такую предиспозицию как психопатологический диатез [Коцюбинский А. П., 2010]. Описанные выше преморбидные аффективные колебания соответствуют «аффектотропным» проялениям эпизодического психопатологического диатеза, а преморбидная дефицитарность – константной форме психопатологического диатеза [Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 2011].