Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках - Эрик Тополь

Тем не менее по мере замены стационарных процедур амбулаторными безжалостное сокращение времени пребывания в больнице продолжается. Когда наша дочь рожала нашего первого внука, она провела в больнице чуть больше суток, причем бо́льшую часть времени заняли тяжелые роды.

Эти факторы, по крайней мере частично, объясняют заметное сокращение количества больниц в США, которое было максимальным в 1975 г. (7156) и постоянно снижалось, достигнув 4995 в 2013 г., что означает уменьшение более чем на 30 %5. Но это всего лишь начало процесса исчезновения больниц. Дело в том, что больниц в том виде, в котором они существуют сегодня, в конечном итоге не останется.

Фактор вреда

В 1999 г. меня шокировал отчет Института медицины, в котором говорилось, что каждый год 98 000 человек умирают по причинам, связанным с пребыванием в больнице, и к смерти привели события, которые можно было предотвратить. Новые исследования показывают, что дела теперь обстоят еще хуже. В 2013 г. Джон Джеймс из Американской ассоциации безопасности пациентов опубликовал в Journal of Patient Safety систематичный обзор четырех «современных» исследований, проведенных и опубликованных Институтом медицины, и сделал вывод, что каждый год примерно 440 000 человек умирают из-за оказанных им в больницах медицинских услуг и эти смерти можно было бы предотвратить. Это, «грубо говоря, одна шестая всех смертей в США каждый год»6. Размеры вреда, который начал вскрываться только на рубеже тысячелетий, свидетельствуют о молчании медицинского сообщества. Это на самом деле глубоко укоренившийся и проникающий повсюду патернализм. Необходимо принять решительные меры, чтобы защитить пациентов от этого вреда.

Я не единственный, кто приходит в ужас от нынешнего положения вещей. Питер Проновост, врач из Университета Джона Хопкинса, написал в Consumer Reports, что был потрясен тем, что правительство не отслеживает случаи смерти в больницах, несмотря на их количество: по его оценкам, вред от оказания медицинских услуг является одной из трех главных причин смертей в США7. Его коллега Марти Макари сравнивает смерти в больницах с гибелью в авиакатастрофах8. Авиакатастрофы становятся сенсациями в СМИ, за ними следуют тщательные расследования, цель которых – обеспечение безопасности полетов в будущем. В своей недавно опубликованной книге «Непостижимое: что больницы вам не скажут и как прозрачность может революционизировать здравоохранение» (Unaccountable: What Hospitals Won't Tell You and How Transparency Can Revolutionize Health Care) он обращает внимание на то, что каждую неделю больницы убивают пациентов, число которых сопоставимо с числом пассажиров четырех аэробусов. Однако общественность в известность не ставится и никаких существенных расследований медицинской практики не проводится9. Он пишет, что «больницы в целом склонны избегать ответственности, несмотря на непомерно частые осложнения даже в учреждениях, которые люди считают самыми лучшими»8. Однако Макари не единственный, кто отмечает остроту проблемы: недавно в 60 больницах США с хорошей репутацией был проведен опрос среди сотрудников, которых спрашивали, хотели бы они получить медицинскую помощь в учреждениях, в которых сами работают. Более чем в половине больниц в ответ звучало неизменное: «Нет!»10

Две главные причины этих смертей – это нозокомиальные (госпитальные) инфекции10, 11 и медицинские ошибки12. В 2014 г. в New England Journal of Medicine был опубликован обзор госпитальных инфекций в 183 больницах США. Он показал, что самые распространенные типы инфекций – это легочная, заражение в месте хирургического вмешательства и желудочно-кишечная, в первую очередь заражение бактерией C. difficile, что обычно расценивается как следствие злоупотребления антибиотиками13. Свыше 25 % этих инфекций были связаны с применением приборов и приспособлений (от катетера до вентилятора). По оценкам авторов, от таких инфекций в год страдает почти 650 000 госпитализированных пациентов, что означает уровень новых заражений 4 % в день14. Каждый девятый из этих пациентов в результате умрет. Инфекции, полученные в больнице, печально известны тем, что трудно лечатся, а проблема устойчивости к антибиотикам со временем усугубляется и становится все более серьезной. Кроме вызывающих беспокойство данных об инфекциях и об ошибочных лекарственных назначениях в больницах был отчет об опасной и широко распространенной проблеме неправильной диагностики в отделениях интенсивной терапии, когда, например, незамеченными остаются инфаркт, эмболия легочной артерии или пневмония, что ведет к более чем 40 000 смертей ежегодно15.

Подобные сообщения привели к серьезным шагам и определенным успехам в некоторых американских центрах и организациях здравоохранения, но трудно увидеть какое-то общее улучшение в плане безопасности пациентов. ProPublica справедливо спросила: «Почему, как кажется, медицина не способна справиться с простыми ошибками?» Рассказывая о некоторых больницах, которые публично ругали за очень серьезные и фатальные ошибки, но они упорно повторялись, ProPublica задает справедливый вопрос: «Почему медицина кажется не способной справиться с простыми ошибками?»16 Перспективы для пациентов очень печальны, и их хорошо представляет Мэри Бреннан-Тейлор, работающая в YMCA (Young Men's Christian Association – Юношеская христианская ассоциация) в северной части штата Нью-Йорк. Бреннан-Тейлор потеряла мать и стала бороться за безопасность пациентов в национальных масштабах. Она прекрасно рассказывает про свой опыт борьбы с медицинским патернализмом и говорит о долге пациентов отстаивать свою позицию: «Я чувствовала себя ответственной за то, что не смогла ее защитить. Я полностью доверяла медикам. Я никогда не просила ни врачей, ни медсестер, заходивших в ее палату, вымыть руки. Никогда не проверяла лекарственные назначения»16.

В статье «Пережить госпитализацию» (Survive Your Hospital Stay), опубликованной в Consumer Reports, составлен рейтинг безопасности 2591 больницы и сделаны поразительные выводы17. Были проанализированы различия в показателях смертности по обычным диагнозам или хирургическим вмешательствам, и в зависимости от этого больница получала низкий или высокий рейтинг. Учитывались смертность, возвращение в больницу в течение 30 дней после выписки, инфекции, общение с персоналом и использование медицинского сканирования. Результаты были плохими даже в больницах с самой хорошей репутацией. По иронии судьбы этот рейтинг был опубликован в одном и том же номере с сенсационной статьей «Освобождайтесь от кабельного телевидения» (Break Free from Cable). Возможно, на обложке следовало бы поместить заголовок «Освобождайтесь от больниц».

Риск ошибок врачей и медперсонала увеличивается и из-за сменного характера работы в больницах. Доктор Джэнис Ботон, работающая в больнице в штате Айдахо, написала эссе для Американской коллегии врачей под названием «Больницы все еще ужасны» (Hospitals Are Still Awful) о ежедневных сложностях, подчеркивая проблему отсутствия связи из-за множества различных участников процесса, работающих в разные смены18. Это определенно не способствует безопасности пациентов в больницах.

Фактор стоимости

Проблемы современных больниц не ограничиваются причинением вреда пациентам. Существует и проблема непомерных затрат: суммарные издержки больниц достигают более $850 млрд в год – это почти 33 % всех расходов США на здравоохранение; средний счет за пребывание в больнице в США составляет $4300 в день. (Напомним, что это почти в три раза больше, чем $1400 в Австралии, идущей в списке следом.) При цене $4000 за ночь можно рассчитывать на президентский номер люкс в пятизвездочном отеле, и действительно, расценки на пребывание в больницах и роскошных отелях почти совпадают, наблюдается и сходство дизайна. В этой связи The New York Times опубликовала загадку в картинках, чтобы читатели посмотрели на фотографии и определили, больница это или гостиница19. Издержки строительства новых больниц немыслимы. В Институте трансляционных исследований Скриппса из-за законов штата, в соответствии с которыми необходимо соблюдать требования сейсмической безопасности, недавно потребовалось перестроить основное здание больницы, и расходы составили около $700 млн. Она не выглядит изнутри, как гостиница, но это определенно огромные инвестиции в здание, основное предназначение которого, вероятно, изменится в ближайшие годы.

Огромные расходы приводят к тому, что некоторые страховые компании дают задний ход. После принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании покрытие расходов за пребывание в больнице по программе Medicare значительно сократилось, что еще больше тормозит использование традиционных величественных медицинских зданий. До недавнего времени больницам обычно возмещали стоимость повторной госпитализации пациента, которая часто объясняется ранней выпиской или неудовлетворительным лечением. По иронии судьбы получалось даже финансовое поощрение в виде более высокого уровня чистой прибыли в случае многих осложнений, которые происходят во время пребывания пациента в больнице. Но мы идем вперед, к совершенно новой системе покрытия издержек больниц, от модели медицины «продаваемой оптом» к модели «нет результата – нет дохода». То, что было платой за услугу, теперь превращается в «плату за качество». Эрик Дишман, генеральный менеджер отдела инноваций в сфере здравоохранения и медико-биологических наук Intel, сказал: «Как только вы говорите об оплате результата, люди задумываются о том, как неправильно мы используем больницы каждый божий день»20. Так что теперь большинство директоров больниц думают, что финансовый пузырь на рынке строительства больничных зданий лопнул, а существенное количество избыточных производственных мощностей осталось – по крайней мере, от 40 % до 50 % лишних коек. В итоге больницы испытывают финансовое давление, что дополняется заметным движением в направлении прозрачности больничных цен. Я думаю, что последствия лопнувшего пузыря будут еще хуже, чем предполагают директора больниц, поскольку анализ не учитывает то, как цифровые технологии снизят потребность в больницах.