Управляющий мозг: Лобные доли, лидерство и цивилизация - Элхонон Голдберг

Дополнительное осложнение, одновременно и концептуальное, и диагностическое, состоит в том, что патологические процессы, вызывающие рассматриваемые расстройства, связанные с развитием ЦНС, почти никогда не являются фокальными, так как мать-природа не обязана приспосабливаться к нашим дискретным таксономическим классификациям. Это ведёт к так называемой коморбидности различных видов неспособности к обучению и СДВГ, которая по существу вообще не является коморбидностью, поскольку эти так называемые различные синдромы, когда они совмещаются в одном больном, обычно вызываются одним, хотя и нейроанатомически диффузным, патологическим процессом, а не несколькими отдельными патологическими процессами.

При такой запутанной подоплёке важно восстановить некоторую меру точности для терминов «внимание» и «дефицит внимания». Синдром дефицита внимания с гиперактивностью является подлинным и широко распространённым заболеванием, которое можно чётко диагностировать и лечить. Внимание часто сравнивалось с фонариком, освещающим определённый аспект нашего внутреннего или внешнего мира на фоне конкурирующих отвлекающих раздражителей. Есть ли какая-нибудь биологическая реальность за этой метафорой фонарика? Вполне может быть. Исследуя эту аналогию, мы увидим, что внимание включает сложную нейронную инфраструктуру, состоящую из префронтальной коры и её проводящих путей.

Поскольку мы связываем СДВГ с дисфункцией лобных долей, его распространённость (даже когда диагноз ставится строго и консервативно) не должна удивлять. Как мы уже знаем, лобные доли особенно уязвимы при широком круге расстройств, поэтому и высока частотность дисфункции лобных долей. Диагноз СДВ или СДВГ обычно относится к любому заболеванию, характеризуемому лёгкой дисфункцией лобных долей и относящихся к ним проводящих путей, при отсутствии любой другой сопоставимо серьёзной дисфункции. При высокой частоте дисфункции лобных долей вследствие многообразия причин следует ожидать очень широкой распространённости подлинного СДВГ Но говорить просто, что СДВГ является лёгкой формой дисфункции лобных долей, — значит чересчур упрощать проблему.

Разрабатывая далее аналогию с карманным фонариком, напомним себе, что фонарик — это инструмент. Кто-то (или что-то)должен контролировать выбор направления, в котором он наведён, и твёрдость руки. В нейронных терминах это означает, что должна быть установлена цель и она должна эффективно направлять поведение в течение какого-то периода времени. Мы уже знаем, что постановка цели и преследование цели контролируется префронтальной корой. Это тот субъект, чья «рука» контролирует фонарик.

Аналогия с карманным фонариком предполагает и сцену, которую необходимо осветить. Сцена находится в мозге большей частью в задних отделах коры больших полушарий. Именно они являются структурами, наиболее прямо вовлечёнными в переработку поступающей информации. В зависимости от цели, которая стоит в данный момент, определённые части задней коры должны быть приведены в состояние оптимальной активации (быть, так сказать, освещёнными фонариком). Выбор этих зон совершается префронтальной корой, которая соответствующим образом направляет фонарик.

Сам фонарик находится в ядрах вентрального отдела ствола мозга, которые могут избирательно активировать обширные корковые области через их восходящие проекции. Префронтальная кора направляет «фонарик» через свои собственные нисходящие проводящие пути в вентральный ствол мозга. И, наконец, префронтальная кора модифицирует свой контроль над фонариком, основываясь на обратной связи, которую она получает от задней коры.

В итоге, внимание лучше всего может быть описано как петлеобразный процесс, включающий сложные взаимодействия между префронтальной корой, вентральным отделом ствола мозга и задней корой (рис. 10.2). Поломка где бы то ни было вдоль этой петли может влиять на внимание, порождая ту или иную форму синдрома дефицита внимания. Первое следствие проводимого сейчас анализа состоит в том, что дефицит внимания является одним из наиболее распространённых последствий повреждения мозга. Второе следствие этого анализа состоит в том, что существует много различных вариантов синдрома нарушения внимания, некоторые из них с гиперактивностью, а другие — без неё.

Префронтальная кора и её связи с вентральным отделом ствола мозга (рукой, держащей фонарик) играют особенно важную роль в механизмах внимания. Когда мы говорим о синдроме нарушения внимания, мы обычно подразумеваем эти системы. Специфические последствия повреждения этих систем разнообразны. Они могут быть наследственными или приобретёнными на ранней стадии жизни. Они могут быть биохимическими или структурными. Не должно удивлять, что СДВ обычно сочетается с некоторыми аспектами нарушения управляющих функций. Когда нарушения управляющих функций значительны, диагноз СДВ становится излишним. Но в легких случаях, когда ухудшение внимания выходит на первый план, а нарушения управляющих функций минимальны, диагноз СДВ поставлен правильно. В большинстве таких случаев присутствует биохимическое расстройство, воздействующее на связи лобных долей, но нет структурного повреждения лобных долей. В некоторых случаях дефицит внимания весьма специфичен и может сосуществовать с высочайшей способностью к планированию и предвидению. Уинстон Черчилль мог бы быть характерным примером этого. Многочисленные биографические описания его поведения содержат явные указания на СДВГ. Но он был человеком, который предвидел опасность Ленина, затем Сталина, затем Гитлера, затем опять Сталина раньше, чем большинство политических лидеров свободного мира, и это едва ли может сойти за отсутствие предвидения.

Дефицит внимания при СДВ обычно выборочен. Он присутствует только при «неинтересных» занятиях, но отсутствует при интересных. Если пациента увлекает задача (компьютерная игра или спортивное событие) и он получает от неё удовольствие, его внимание в порядке. Но внимание пропадает при любой задаче, лишённой немедленного вознаграждения, такой как слушание лекции или чтение учебника. Это наблюдение явно связывает СДВ с дисфункцией лобных долей. Вспомните роль префронтальный коры в постановке целей, волевом акте и отсроченном удовлетворении.

Синдром дефицита внимания существует в многообразных формах. Вспомните, что префронтальная кора функционально разнообразна (левая отличается от правой, дорзолатеральная от орбитофронтальной). Различные анатомические виды дисфункции лобных долей по-разному нарушают внимание. Проводящие пути, связывающие префронтальную кору с вентральным отделом ствола мозга, отличаются сложной биохимией. Повреждение различных биохимических компонентов внутри этих проводящих путей также будет разрушать внимание различными путями.

Теперь рассмотрим компонент «Г». Принято различать просто синдром дефицита внимания (СДВ) и синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Вполне может быть, что гиперактивная форма чаще всего ассоциируется с легкой дисфункцией орбитофронтальной коры и её проводящих путей. Именно поэтому СДВГ часто ассоциируется с аффективной расторможенностью, обычно наблюдаемой при орбитофронтальном поражении. В противоположность этому, негиперактивная форма скорее всего может быть ассоциирована с легкой дисфункцией дорзолатеральной коры и её проводящих путей.

Различение СДВ и СДВГ — это только начало. Скорее всего, существуют многочисленные формы дефицита внимания, требующие различных форм лечения. По мере того, как мы больше узнаем о лобных долях и их связях, мы сможем с большей точностью распознавать эти формы и методы их лечения.

Победа над СДВГ: Как австралиец Тоби нашел себя

Тоби любит говорить, что он аномален по определению, так как состоит из трёх половинок: наполовину черный, наполовину еврей и наполовину «голубой». Тоби использует слово «черный» в переносном смысле, относя его ко всем цветным людям, и «черный» в данном случае означает не африканец, а полинезиец. Тем не менее, все три «половинки» представляют меньшинства, преследуемые во многих обществах, а Тоби находится на пересечении этих половинок. И это только прелюдия к истории Тоби.

Тоби был усыновлен в возрасте шести дней, так что его точное происхождение неизвестно. Если исходить из информации, полученной от его приёмных родителей, и из его собственных исследований, его биологическим отцом был французский еврей, а биологической матерью — маорийка из Новой Зеландии. Они были студентами университета в Сиднее и, очевидно, Тоби был нежелательным результатом свидания, закончившегося насильственным половым актом. Его приёмные родители были уэльской парой из среднего класса, эмигрировавшими в Австралию из Великобритании. Они хотели дочь, но усыновили Тоби потому, что их старший ребёнок (тоже приёмный) был мальчиком, а у них не было отдельной комнаты для девочки. Этот фон «нежеланности» преследовал Тоби всю его жизнь, и он проникновенно рассказал об этом в документальном фильме, снятом о нем много лет спустя. Этот документальный фильм под названием «Псевдоним» встретил хвалебный приём на многих кинофестивалях в Австралии, включая кинофестиваль в Бондаи и фестиваль короткометражных фильмов в Сиднее (оба в 1998 г.).