Личностные расстройства - Цезарь Короленко

52. Winnicott, D. Playing and Reality. Middlesex, Penguin, 1971.

53. Winnicott, D. «Communicating and Not Communicating Leading to a Study of Certain Opposites». In the Naturational Process and the Facilitating Environment. New York, International Universities Press, 1993.

Гистрионическое личностное расстройство

Слово «гистрионический» происходит от латинского «histrio», в свою очередь заимствованного из этрусского языка понятия «актер на сцене». Таким образом, «гистрионический» обозначает театральный, сверхэмоциональный и, в отличие от термина «истерический» (от слова hysterus — матка), не подчеркивает гендерную предпочтительность. «Истерия» была широко распространенным диагнозом в конце XIX и начале XX века, преимущественно у женщин. Илэйн Швальтер (Schwalter E.) [10] указывает, что в то же время «истерия» стала преобладающим дискриминирующим термином, употребляющимся с целью подчеркнуть, что «сумасшествие присуще женщинам».

Термин «гистрионический» выступает как замена термина «истерический», в связи с тем, что последний получил бытовое распространение, оскорбительное для пациента. Понятие «гистрионический» употребляется в двух смыслах. С одной стороны, это характеристика каких-то состояний, которые могут проявляться кратковременно в виде различных гистрионических, истерических признаков или симптомов. С другой — это состояние (личностное расстройство), которое представляет собой определенную организацию личности. В классификации DSM-IV выделяется ряд признаков, характерных для гистрионического личностного расстройства (ГЛР), кроме того, обращается внимание на не относящиеся к этому расстройству психические нарушения конверсионного и диссоциативного характера. Значимость такого выделения чрезвычайно важна, потому что часто в случае диагностики конверсионного расстройства делается заключение, что этот пациент относится к гистрионической (истерической) личности, что не является правильным. Эти состояния могут сочетаться, а могут и нет. То же самое относится к диссоциации.

Гистрионическим личностям присущи чрезмерная эксцессивная эмоциональность и поиск внимания. Выделяется ряд признаков, четырех из которых достаточно для клинической диагностики гистрионического личностного расстройства:

1. Лица с гистрионической организацией личности постоянно ищут и требуют от окружающих положительной оценки (одобрения, подтверждения правильности своих действий, своих качеств). Поиск положительных подкреплений объясняется тем, что в ситуациях общения эти люди стараются стянуть на себя внимание окружающих. Например, более громко, чем другие, разговаривают, громко смеются, что-то восклицают, хохочут и др. Если их действия не вызывают ответной реакции, могут «выкинуть еще какой-нибудь номер», что-нибудь разбить и прочее с целью любой ценой сконцентрировать внимание на себе. Главное — не оказаться в одиночестве. Им важно, чтобы рядом с ними кто-то был, слушал только их, проявлял в их адрес знаки расположения.

2. Они неадекватно сексуально соблазнительны в поведении, одежде, внешнем виде, во всем, что не может не остаться без внимания окружающих. Даже если то, что они делают, не соотносится с общепринятыми нормами и правилами и является вызовом, это не меняет их планов.

3. Чрезвычайная концентрированность на собственной физической привлекательности. Даже в момент расслабленного состояния они не перестают думать об этом. Эта сверхдоминантная идея занимает все их время. Поэтому они так болезненно реагируют на критические замечания в адрес своего внешнего вида.

4. Неадекватное, преувеличенное выражение эмоций. При встрече с малознакомыми людьми они могут обниматься с ними так, как будто давно их знают; проявляют эмоции радости по совершенно незначительному поводу. Таким же образом выражаются отрицательные эмоции. Они плачут, всхлипывают, заламывают руки по различным мелким, сентиментальным случаям и событиям, безудержно рыдают. Эти состояния обычно кратковременны и довольно быстро сменяются другими, во время которых они приходят в себя и ведут себя таким образом, как будто ничего не происходило. Отрицательное состояние может смениться противоположным. Это создает впечатление неискренности, игры, ролевого поведения.

5. Они чувствуют себя крайне дискомфортно во всех ситуациях, в которых не являются центром внимания. С целью изменения расстановки сил, могут вести себя вызывающе, устраивать конфликты, «сцены» и т. д.

6. Проявляют внезапное изменение эмоциональных выражений. В отличие от пограничных личностей, лица с гистрионическим личностным расстройством в эмоциональных выражениях демонстрируют «плоскость» и отсутствие глубины эмоций.

7. Они очень эгоцентричны, действуют по принципу немедленной сатисфакции желаемого со стремлением тут же получить то, что хотят. Им трудно ждать, проявлять терпение, отложить удовлетворение своих желаний. Они не толерантны к затруднениям. В отличие от пограничных лиц, во время приступов импульсивного поведения, не совершают опасных для своей жизни и жизни окружающих поступков.

8. Их речевая продукция чрезвычайно импрессионистична. В употребляемых речевых оборотах отсутствуют конкретные детали, четкая специфика происходящего, они ограничиваются поверхностными характеристиками, например: «Я познакомилась с вашей родственницей, она произвела на меня такое необычное, огромное впечатление! Это прекрасный человек!»; «Вы видели его последний фильм? Как вам понравился актер? Не правда ли, он великолепен?»

К вышеперечисленным признакам, которые характеризуют гистрионическое личностное расстройство, согласно классификации DSM-IV, можно добавить следующее. Гистрионически организованные лица гиперсенситивны и проявляют социофилию (стремление к социальному общению), в отличие от более избирательных в общении пограничных и нарциссических лиц.

Т. Миллон [8] анализирует основную особенность ГЛР, называемую им «гистрионическим стилем», проявляющуюся в различных «Я»-объектных отношениях. Автор описывает пациентов с ГЛР как эмоциональных, но поверхностных в межличностных контактах, разъединенных в «морфологической организации»: использующих диссоциативные механизмы психологической защиты. (Под «разъединенностью» Т. Миллон имеет в виду «психическую организацию, в которой процессы внутренней регуляции и контроля рассеяны и плохо интегрированы» [8, с. 364].)

Эти лица «неустойчиво» когнитивны, не склонны опираться на когнитивные функции в их отношениях с другими людьми, с реальностью в целом. Т. Миллон подчеркивает также такие черты, как поиск острых ощущений («аффектируемость»), склонность к флирту, гедонистичность и слабо представленное стремление к самоанализу. Пациенты с ГЛР «неметодичны», непунктуальны; они плохо справляются с рядом «взрослых» обязанностей, касающихся учета, контроля за расходованием денег, планирования и т. д.

Диссоциативные защиты включают использование «очаровывающего» поведения, создание привлекательного фасада для обезоруживания людей, критикующих их или потенциально в этом отношении опасных. У них хорошо развит навык отвлекать себя от неприятных эмоций в связи с конфликтами, трудными для разрешения ситуациями, неудачами, психическими травмами. Наряду с диссоциацией, для блокирования осознания неприемлемых желаний используется репрессия.

Р. Иссер (R. Easser) и Р. Лессер (R. Lesser) [3] на основании опыта психотерапии пациентов с ГЛР предостерегают от опасности для терапевта попасть в «нежную ловушку», которую эти лица часто конструируют, проявляя различные варианты сочетанного со страхом кокетливого сексуализированного поведения. O. Финихель (O. Fenichel) [4], касаясь этой стороны вопроса, говорил о «псевдогиперсексуальности». В структуре последней присутствует супрессированная (подавленная на сознательном уровне) сексуальность, которая возникает в слегка замаскированной форме в виде кокетства и быстро преходящего, но интенсивного энтузиазма. Уход от реальности в мир фантазий также связан с этим феноменом, что может приводить к созданию и развитию пациентками/пациентами «внутреннего мира» со сложными динамическими переживаниями. Эмоции в таких случаях не фиксируются первично на объектах/событиях внешней реальности (или диссоциируются от нее), а «обслуживают» внутренние сценарии.

Пациенты с ГЛР обычно сохраняют детский «Я»-имидж, со свойственным ребенку очарованием и неопытностью, что может помочь им завоевать симпатии значимых людей. Многие пациенты воспитывались в семьях, где родители, очевидно, неосознанно создавали ситуации «двойной связки» Г. Бэйтсона (G. Bateson) в вопросах сексуальной тематики. Один или оба родителя говорили о сексе как о чем-то грязном и неприемлемом, но в то же время вели себя так, как будто это явление очень возбуждающе и желаемо. Такая позиция отражает имитированную «вынуждаемость» или «одолжаемость» вступления в сексуальные отношения как результат настойчивости партнера/партнерши при сохранении исходной позиции нежелания, скрываемого за поверхностным флиртом, холодности и эмоционального неучастия. Секс разрешается при условии его диссоциации от «Я».