Личностные расстройства - Цезарь Короленко

Изучая шизофрению, 3. Фрейд пришел к выводу, что заболевание представляет собой патологический феномен, в котором проявляются нарцисстические механизмы, поскольку при этом нарушении либидо полностью оторвано от внешних объектов, например, от людей, от каких-то других ситуаций и направлено внутрь человека, на его ego. По этой причине налаживание каких-либо контактов становится невозможным даже в фантазиях. Точка зрения 3. Фрейда впоследствии вошла в психоаналитическую концепцию шизофрении.

Психотерапия лиц с нарциссическими особенностями требует преодоления нарциссических сопротивлений. Для осуществления поставленной задачи 3. Фрейд [8] рекомендовал постоянные повторения для того, чтобы многократно конфронтировать пациента с его эгоцентризмом и чувством превосходства. Необходимо постоянно демонстрировать пациенту, что его позиция лишена смысла, и что он напрасно ждет от специалиста какого-то особого отношения к себе, т. к. его стремление пользоваться привилегиями на самом деле не имеет достаточных оснований.

Можно пытаться разрушать грандиозность пациента путем использования шуток, иронического подхода, попыток формирования у него юмористического отношение к себе. К сожалению, это не всегда удается. В ответ сам пациент может стать саркастическим, агрессивным и проявить издевательское отношение к аналитику.

Обращенность либидо вовнутрь, характерная для нарциссических пациентов, приводит к сравнительно частому появлению у них ипохондрических идей. Это одна из черт нарциссизма, на которую не обращается внимания в современных классификациях. Лица с нарциссическими особенностями часто думают, что они страдают тяжелой болезнью и начинают фиксироваться на неприятных ощущениях в теле. Они могут подолгу рассматривать себя в зеркале, находя признаки особой бледности, круги под глазами, считая это признаками нездоровья. Вместе с тем, свойственная нарциссическим личностям ипохондричность, связанная с придуманными ими нарушениями, не проявляется по отношению к действительно существующим у них заболеваниям. Если у нарциссического пациента развивается настоящая болезнь, он долго не обращает на нее никакого внимания, игнорируя ее признаки. Наряду с этим, у этого же человека выступают черты ипохондричности к воображаемым болезням.

Современный взгляд на терапию нарциссических личностных расстройств изменился. X. Кохут [26] подчеркивает, что с нарциссическими пациентами следует обращаться не так, как рекомендовали классические психоаналитики. За фасадом грандиозности пациентов необходимо видеть самодеструктивность. Эта особенность приводит к легкости возникновения состояний отчаяния. Попытки конфронтации этих пациентов с ситуациями, которые демонстрируют их неадекватность, отсутствие достоинства и т. д., не дают положительных результатов, приводят к отказу от психотерапии или развитию состояний агрессивности, нарциссической ярости с последующей депрессией. Поэтому автор рекомендует значительно более осторожный подход к этим людям, считая, что при психотерапевтическом контакте следует не разрушать основное ядро грандиозности, а стараться каким-то образом использовать то, что предлагает сам пациент. Следует работать над улучшением адаптации, не разрушая структуры личности, а обращая внимание на решение конкретных проблем в отношениях с людьми.

По мнению X. Кохут, нарциссические пациенты в процессе контакта с психотерапевтом могут идеализировать его. При этом используется механизм, в соответствии с которым пациент выбирает какую-нибудь фигуру и старается слиться с ней, руководствуясь принципом, что он — это мое идеальное «Я». Аналитик может стать таким идеальным «Я» для пациента, поскольку он с ним не конкурирует. Некоторые пациенты видят в психотерапевте зеркало, которому можно все рассказать и получить обратную реакцию в виде отражения своих действий, концепций и пр. Когда зеркальное отражение разрушается, они оказываются в изоляции. Ответом является отрицательная реакция. Иногда пациент видит в психотерапевте какие-то черты, напоминающие ему самого себя. Это двойниковое отношение также может быть использовано в процессе психотерапии.

Проведение психоаналитической терапии с нарциссическими пациентами обычно затруднено. В разговоре с аналитиком они, фактически, слушают самих себя. Интерпретации аналитика не воспринимаются или воспринимаются формально и поверхностно. Создается впечатление, что, приходя на терапию, эти пациенты делают одолжение аналитику. Специалисту следует опасаться контрпереноса с негативным отношением к пациенту.

Нарциссической личности трудно наладить контакт с психотерапевтом из-за страха обнажить свою слабую сторону. Часто возникают ситуации, при которых человек обращается за помощью и сразу же включает нарциссический механизм. У аналитика возникает вполне уместный вопрос о том, зачем человек обратился к нему? Вместо ответа на вопрос включается ролевое поведение. Пациент придумывает причину прихода, далекую от истинной, т. к. не может позволить себе сказать правду и продемонстрировать слабые стороны своей личности. Правда связана с угрозой разрушения его системы ценностей. Трудно признать, что кто-то превосходит его хоть в чем-то.

Коррекционные подходы к нарциссизму во многом определяются исходными теоретическими предпосылками об этиологии и развитии этого процесса, с учетом основного расхождения между концепциями X. Кохута и О. Кернберга. Как уже указывалось, X. Кохут рассматривал патологический нарциссизм как следствие развития, имея в виду, что процесс созревания происходит вначале нормально, а затем встречается с затруднениями в удовлетворении нормальной потребности в идеализации [24, 25, 27].

О. Кернберг [17, 18] анализирует нарциссизм структурально, считая, что нарушение возникает очень рано, в результате чего у субъекта закрепляются примитивные формы защиты. Процесс отличается от нормы в большей степени качественно, чем количественно.

В целом нарциссическая личность, по X. Кохуту, метафорически является «растением», рост которого в критические периоды был задержан недостатком воды и солнечного света. Нарциссическую личность, по О. Кернбергу, можно, соответственно, сравнить с растением, которое мутировало в гибрид [19].

Н. Маквильямс [34] указывает, что эти различные теории приводят к разным подходам в терапии. Следуя названным метафорам, сторонники X. Кохута акцентуируют внимание на необходимости предоставить «растению» большее количество воды и солнечного света. Приверженцы концепции О. Кернберга предлагают «обрезать» отклоняющиеся от основного ствола латеральные части для того, чтобы «растение» стало нормальным.

Сторонники X. Кохута акцентируют внимание на значении постоянной эмпатической связи аналитика с переживаниями пациентов и благожелательного, искреннего восприятия их идеализации или девальвации.

Последователи О. Кернберга фиксируются на постоянной конфронтации с феноменом грандиозности и систематической интерпретации психологических защитных реакций. О.

Кернберг [16] в то же время предупреждает об опасности последствий столкновения с нарциссическим пациентом, принимая во внимание значение латентного состояния дефамации (принижения, очернения). Поэтому О. Кернберг подчеркивает важность работы с негативным переносом и помощи в развитии у нарциссической личности адекватной заботы и чувства вины по отношению к тем, кого нарцисс бездумно травмирует.

Н. Маквильямс [34] и ее коллеги, исходя из собственного опыта работы с нарциссическими пациентами, пришли к заключению, что рекомендации X. Кохута более применимы по отношению к пациентам со значительно выраженными расстройствами погранично-психотической ранжировки. Автор считает, что нарциссические пациенты, столкнувшись в процессе терапии с отсутствием эмпатии у аналитика, чувствуют себя опустошенными. Единственным способом «залечить» эту рану является необходимость выражения специалистом искреннего сожаления и сочувствия.

Ранние психоаналитики, как и 3. Фрейд, считали, что нарциссические пациенты не способны к формированию переноса, т. к. вся их либидинозная энергия направлена внутрь, на «Я». Этим объяснялась крайняя затруднительность аналитической терапии. Современная теория признает образование переноса нарциссами, но подчеркивает, что этот перенос отличается от развиваемого другими пациентами.

Уже в начале терапии аналитик фиксирует отсутствие интереса пациента к интерпретациям переноса. Вместе с тем, нарциссические личности проявляют сильные реакции на аналитика. Им свойственна его идеализация или, наоборот, принижение. Своеобразие этих реакций в том, что они не анализируются пациентами и существуют как бы сами по себе. Вопросы аналитика о том, как пациенты относятся к нему и воспринимают его, вызывают реакции раздражения или смущения. Пациентов выводит из себя проявление интереса к ним. Реакции пациента, как правило, настолько ego-синтонны, что становятся недосягаемыми для исследования. Попытки отделить их реакции от ego не всегда успешны. В любом варианте идеализации или девальвации аналитика нарциссические пациенты продолжают испытывать убежденность в первичной объективности своих оценок. Все действия аналитика воспринимаются лишь в плане подтверждения исходно положительного или отрицательного отношения к нему.