Острие скальпеля. Истории, раскрывающие сердце и разум кардиохирурга - Стивен Уэстаби

оправилась после операции и выписалась из больницы, хотя ее родители понимали, что придется вернуться. Она родилась с механизмом самоуничтожения внутри сердца, и в следующий раз нам пришлось бы заменить клапан.

Не существовало искусственных клапанов сердца, подходящих для маленьких детей, однако была одна операция по замене клапана, настолько сложная, что лишь немногие хирурги брались за нее. Я научился этой процедуре у ее создателя, моего бывшего босса Дональда Росса из Национальной кардиологической больницы. Россу пришла в голову гениальная идея удалить пульмональный клапан пациента и поместить его на место аортального клапана, а затем заменить пульмональный клапан трансплантатом от мертвого донора. Эта процедура была эффективна для взрослых, но даже Росс ни разу не пытался проводить ее на маленьких детях.

Узнав у Росса об этапах операции и возможных подводных камнях, я в 1995 году стал первым хирургом, кто выполнил эту процедуру на младенце. У того мальчика прослушали шумы в сердце сразу после экстренного кесарева сечения. Всего через несколько часов левый желудочек отказал, и младенец посинел из-за недостаточного притока крови. Я срочно забрал его в операционную и сделал то же, что в случае с Лаимой: подключил его к аппарату искусственного кровообращения, а затем разрезал клапан, чтобы устранить обструкцию. Как и Лаиме, ему был всего день от роду. На утро эхокардиография показала значительное улучшение тока крови, и после нескольких дней в отделении интенсивной терапии мальчик отправился домой со своей семьей.

Через шесть недель клапан стал еще уже, и левый желудочек сокращался с большим трудом. Без срочного вмешательства мальчик бы умер. Понимая это, я решил взять быка за рога и попробовать провести операцию мистера Росса. Он, наверное, подумал бы, что я сошел с ума, раз решил сделать такую процедуру на крошечном сердце. У нас возникла проблема: требовалось найти пульмональный клапан умершего младенца.

Мы не знали, станет ли переставленный клапан расти в своем новом месте, но были уверены, что донорский пульмональный клапан развиваться не будет. Мне требовался клапан побольше, но у нас не было ряда мертвых младенцев, из которых можно выбирать. Нам повезло заполучить клапан от трехлетнего ребенка, погибшего в результате несчастного случая. Его убитые горем родители дали согласие на операцию; их немного утешало, что их умерший ребенок спасет жизнь другому малышу. Рано или поздно клапан бы износился, но его должно было хватить до начала переходного возраста.

Есть сложнейшая операция, когда клапан сердца пациента заменяется трансплантатом умершего донора. В 1995-м я был первым, кто провел такую операцию на младенце.

Процедура оказалась сложной с самого начала. Левый желудочек был так плох, что жесткие маленькие легкие плавали в жидкости соломенного цвета. Еще больше жидкости находилось в полости перикарда: она хлынула, как только я сделал надрез. Аорта была настолько узкой, что даже самая маленькая перфузионная канюля практически перегородила ее. Моя первая попытка установить канюлю не увенчалась успехом, и нас всех обрызгало кровью. Я установил ее со второго раза, после чего мы подключили ребенка к аппарату искусственного кровообращения и остановили сердце холодным кардиоплегическим раствором. Далее состоялась самая сложная операция на сердце из всех, описанных в учебнике, причем мы проводили ее на крошечном сердце, не имея подобного опыта. Однако это все равно была процедура Росса, а не моя.

Я перерезал аорту ниже перфузионной канюли и мобилизовал жизненно важные бугорки коронарных артерий, которые были не больше булавочных головок. Их предстояло повторно имплантировать в аутотрансплантат пульмонального клапана, не перекручивая и не натягивая. От этого зависела жизнь ребенка. В операционной не играла музыка и никто не говорил без повода. Время от времени анестезиолог Майк Синклер заглядывал за драпировку и спрашивал, как продвигается операция. «Медленно, – на автомате отвечал я. – Очень сложно». Тем не менее мы изо всех сил старались работать быстрее. Чем дольше ребенок находился подключенным к аппарату искусственного кровообращения и чем дольше отсутствовал приток крови к сердечной мышце, тем выше был риск смерти пациента.

Уровень адреналина в моей крови зашкалил, когда пришло время отделить основание пульмонального клапана от межжелудочковой перегородки в непосредственной близости от одного из главных ответвлений левой коронарной артерии. Я орудовал блестящим лезвием скальпеля менее чем в миллиметре от важнейшего сосуда, скрытого внутри мышцы. Это немного напоминало попытку повесить картину, не наткнувшись на высоковольтный электрический кабель, скрывающийся под штукатуркой. Я предполагал, где должен был находиться сосуд, но не знал наверняка. Во время своей первой процедуры Росса я чуть не убил пациентку, молодую мать двоих маленьких детей, повредив эту невидимую коронарную артерию иглой. Если бы она умерла, хотя ей можно было просто заменить клапан и так не рисковать, я бы никогда не взялся за еще одну процедуру Росса.

Агония сменяется экстазом – во всяком случае, так было во время той операции. Я расширил выходной тракт левого желудочка, поменял клапаны и имплантировал устья крошечных коронарных артерий в новый корень аортального клапана. Донорский клапан заполнил пустоту, образовавшуюся после удаления кольца пульмонального клапана. Волшебство. Мы выполнили процедуру в пределах допустимого времени. Более того, новые клапаны не протекали. Хотя я и был хирургом, но, когда мы сняли зажим и пустили кровь в сердце, я почувствовал себя художником, который положил финальные мазки на свой шедевр. Это ремоделирование оттока крови из сердца было настоящей авантюрой. Росс предполагал, что пульмональный клапан пациента останется живым и в случае с детьми будет иметь потенциал для роста. Теперь нам предстояло выяснить, так ли это. Могла ли эта операция стать способом лечения смертельного аортального стеноза у младенцев?

Процедура Росса стала единственной операцией, которую я всегда боялся делать, и в этом не было ничего удивительного. Многие другие хирурги считали ее слишком сложной и предпочитали менее рискованную замену аортального клапана, используя промышленно произведенные доступные клапаны. Другие хирурги, которые все же пытались делать процедуру Росса, часто совершали ошибки, приводившие к смерти пациента. Однако в случае с маленькими детьми единственный альтернативный вариант заключается в трансплантации аортального клапана от мертвого донора. Такой клапан не растет вместе с ребенком, потому что поглощает кальций и вскоре превращается в меловую трубку. В тех редких случаях, когда я отказывался от операции Росса и ставил ребенку аортальный аллотрансплантат, я обычно жалел о своем решении.

Лаима вернулась в возрасте десяти лет. Она не могла бегать или играть с другими детьми в школе. Даже из-за ходьбы по игровой площадке она задыхалась и начинала паниковать. Когда она приходила в эмоциональное возбуждение, в глубине ее грудной клетки возникала сильная