НЕЙРОХИРУРГИЯ - А.П.Ромоданов

Первичные центры эрекции расположены на уровне сегментов Si-Sn и повреждение спинного мозга выше этих центров приводит к непроизвольному полнокровию пещеристых тел полового члена, который длительное время может находиться в состоянии эрекции. При повреждении самого центра эрекция не возникает. Отсутствие эякуляции наблюдается при повреждении первичных центров, расположенных в мозговом конусе.

Нарушения функций внутренних органов при тяжелых повреждениях спинного мозга очень стойкие и в ряде случаев не восстанавливаются многие годы.

Лечение. Выбор лечебных мероприятий определяется видом травматического поражения спинного мозга, характером развившихся осложнений, временем, прошедшим после травмы.

При оказании первой помощи в зависимости от тяжести состояния больного проводят борьбу с шоком и коллапсом, нарушением жизненно важных функций, в

первую очередь дыхания и кровообращения. Транспортируют пострадавших на жестких носилках или на щитах в положении лежа на спине при повреждении шейного отдела и на животе при повреждении грудного и поясничного, желательно с иммобилизацией поврежденного отдела позвоночника. Госпитализируют без промежуточных этапов непосредственно в нейрохирургический или травматологический стационар.

Главным является правильная организация и четкое проведение лечения в остром посттравматическом периоде.

Лечебная тактика, т. е. проведение только консервативной терапии или сочетание последней с хирургическим вмешательством, определяется единственным критерием - наличием сдавления спинного мозга. Если оно имеется, то независимо от того, чем и в какой степени сдавливается спинной мозг, оперативное вмешательство обязательно показано в максимально ранние сроки, лучше всего в первые часы после травмы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшение его функционального состояния, как правило, не наступает. Нецелесообразной операция оказывается в тех случаях, когда имеется полный анатомический перерыв спинного мозга. Однако заведомо решить вопрос о полном или частичном перерыве спинного мозга в дооперационном периоде обычно невозможно.

Отказ от операции может быть оправдан только наличием противопоказаний, но не диагностическими сомнениями. Проведение операции у больного с полным размозжением мозга не ухудшит его состояния, а неустранение компрессии при частичном поражении мозга лишает возможности добиться известного улучшения.

Техника операции при переломе позвоночника обычная, но с учетом сохранения физиологической оси позвоночника. При скелетировании остистых отростков (рис. 78) и дуг необходимо соблюдать осторожность, так как можно усугубить травмирование мозга костными от-ломками. Затем производят ламинэктомию, как правило, скусыванию подлежат дуги трех позвонков - поврежденного, выше- и нижележащего (рис. 79). Осуществляют тщательный гемостаз. Линейным разрезом по средней линии вскрывают твердую оболочку (рис. 80) и производят ревизию спинного мозга. Осторожно ватными шариками Удаляют сгустки крови, при повреждении вещества мозга производят отмывание мозгового детрита изотоническим раствором натрия хлорида и отсасывание его аспиратором с тонким наконечником через ватную полоску.

При полном перерыве спинного мозга удаляют все свободные ткани и некротизированные участки. При разрыве корешков конского хвоста последние по возможности сшивают с применением увеличительной оптики и микрохирургической техники. Обязательно резецируют смещенную часть тела позвонка (клин Урбана) в сторону позвоночного канала и удаляют поврежденный межпозвоночный диск. Твердую оболочку герметически ушивают и только в случаях выраженного отека спинного мозга на нее накладывают наводящие швы. Ламинэктомию заканчивают задним спондилодезом (рис. 81), что обеспечивает фиксацию поврежденной области позвоночника и предупреждает вторичное смещение позвонков - нестабильный перелом переводят в стабильный. Для спон-дилодеза используют ауто- или аллотрансплантаты (лиофилизированная или замороженная кость), а также проволоку, лавсан, металлические фиксаторы, пластмассы.

Стабилизация позвоночника позволяет после операции свободно менять точки опоры и поворачивать больного. Вывих позвоночника вправляют оперативным путем с обязательной фиксацией позвонков.

При компрессионном переломе тел шейных позвонков рекомендуется передний доступ. Разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10-12 см. Рассекают подкожную мышцу шеи и поверхностную фасцию. Тупым путем выделяют влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят кнаружи, трахею с пищеводом отводят в противоположную сторону.

Следующим этапом вкрывают среднюю фасцию и тупым путем расслаивают ткани до предпозвоночной фасции. Затем эту фасцию продольно рассекают, после чего обнажаются передняя продольная связка, тело позвонка и межпозвоночный диск. Последний вместе с костными отломками удаляют, дефект замещают костным трансплантатом. Рану ушивают послойно в обратной последовательности.

При подвывихе в шейном отделе позвоночника, а также при переломе, который сопровождается общим тяже-

лым состоянием больного, осуществляют вытяжение за теменные бугры (рис. 82) или скуловые дуги, в дальнейшем проводят оперативное лечение и накладывают воротник Шанца. Под вытяжением возможны повороты больного в постели.

В остром периоде необходимо обеспечить правильную укладку больного в постели. Требование неподвижности не может быть приемлемо из-за возможности формирования пролежней. Больного укладывают на функциональную кровать или обычную кровать со щитом Матрацы должны быть ватными или из поролона, т. е. хорошо пропускать воздух, простыни - сухими и гладкими. Воздушные и водяные резиновые матрацы, подкладные круги непригодны. Под лопатки, крестец и пятки подкладывают специальные мешочки, заполненные зернами льна, проса, или ватные валики Изменение точек опоры и положения больного в постели (на спине, животе, на боку) производят в первые недели строго через каждые 2 ч, в это время проводят массаж кожи, обрабатывают ее с применением дубящих средств (одеколон, водный раствор танина и др.). Участки мацерации обрабатывают концентрированным раствором калия пер-манганата.

Необходимо оберегать область крестца от загрязнения каловыми массами, мочой

Первоочередной задачей при уходе за больными с травмой спинного мозга является обеспечение систематического и своевременного опорожнения мочевого пузыря и толстой кишки. Опорожнение мочевого пузыря осуществляют повторной катетеризацией, которую периодически сменяют более рациональным способом выведения мочи - системой Монро Антисептический раствор (этакри-дина лактат - риванол, фурацилин 1 5000) из резервуара через

капельницу, трубку и катетер медленными каплями поступает в мочевой пузырь. Учитывая, что в норме пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм вод ст., отводящий конец тройника приподнимают на 15 см выше уровня мочевого пузыря (лобка), чем удерживается в нем нужное давление В первое время после травмы происходит чисто механическое вымывание мочи. Под влиянием постоянного раздражения мышцы, выталкивающей мочу, начинают возникать непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Это способствует тренировке мышцы и сохранению нормальной емкости пузыря, что облегчает нормализацию акта мочеиспускания при восстановлении функции спинного мозга, а при необратимом процессе - выработку автоматизма В этих случаях смену катетера целесообразно производить один раз в неделю при соблюдении строжайшей асептики.

Высокое сечение мочевого пузыря производится только в исключительных случаях - при разрушении мозгового конуса, переломе костей таза и разрыве мочевого пузыря, так как приводит к резкому уменьшению емкости пузыря и препятствует выработке пузырного рефлекса.

Большое внимание уделяется организации режима питания. Пища должна легко усваиваться, быть высокой энергетической ценности, богатой в первое время углеводами. С целью улучшения пищеварения назначают хло-ристоводородную (соляную) кислоту, желудочный сок. Для стимулирования мотороки кишок наиболее эффективны внутривенные введения гипертонического раствора натрия хлорида, прозерина, физостигмина, высокие клизмы со скипидаром, глицерином. Рекомендуются переливание крови, плазмы, альбумина, белковые гидро-лизаты, аминокислоты. При пролежнях, помимо лекарственных средств, применяют ультрафиолетовое облучение, повязки с антисептиками и антибиотиками, гипертоническими растворами, мазевые повязки. Хирургическое лечение заключается в иссечении некротических тканей

В комплекс лечебных мероприятий включают симптоматическую терапию, принимают меры по предупреждению осложнений.

Профилактика пневмонии заключается в проведении дыхательной гимнастики, ЛФК, массажа. При отдельных видах травм требуется специальное дополнительное лечение.