Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Кожа, покрывающая пораженные ТГ околопозвоночные мышцы, часто бывает болезненной при прикосновении и не поддается скручиванию пальцами (взятие кожной складки) вследствие панникулеза [6] или трофедемы [56]. Однако эти явления исчезают после лечения панникулеза и инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлежащих мышцах. При выраженном панникулезе в области околопозвоночных мышц нижнего грудного или поясничного отдела позвоночника, пораженных миофасциальными триггерными точками, лечить следует оба состояния, и именно это является главным залогом быстрого выздоровления пациента [84].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 48.5)

Рис. 48.5. Исследование мышц — разгибателей позвоночника с правой стороны. Пациент лежит на боку, мышцы спины расслаблены, максимального расслабления мышц добиваются, подтянув колени к передней стенке грудной клетки.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

Больного укладывают полубоком на здоровую сторону в удобной расслабленной позе, под живот подкладывают подушку. В положении лицом вниз мышцы шеи растягиваются и чрезмерно расслабляются околопозвоночные мышцы. Мышцы спины должны быть умеренно растянуты, что позволяет обнаружить напряженные миофасциальные пучки, содержащие триггерные точки, и дифференцировать их от здоровых расслабленных мышечных волокон. Степень растягивания регулируют подтягиванием коленей к стенке грудной клетки (см. рис. 48.5). При поверхностной пальпации выявляют участки болезненности (или прощупываемый узел в уплотненном пучке волокон поверхностно лежащих мышц) и нередко — отраженную боль, узнаваемую пациентом.

Глубокие околопозвоночные мышцы

В положении больного лежа полубоком или сидя в кресле, слегка наклонившись вперед, чтобы несколько согнуть позвоночник, осматривают позвонки с целью обнаружения утолщения или едва заметного уплощения, захватывающего 1–3 позвонка, что, скорее всего, будет свидетельствовать о триггерно-точечном происхождении боли. Для определения болезненности постукивают или слегка нажимают кончиком пальца на остистые отростки. При выявлении повышенной чувствительности производят глубокую пальпацию в желобке между остистыми отростками и длиннейшей мышцей. Давление пальцев направляют к телу позвонка вдоль остистого отростка, чтобы достигнуть мышц-вращателей, где и локализуется максимальная болезненность. Если болезненность выявлена в остистых отростках 2–3 позвонков, можно ожидать, что по крайней мере на одной стороне на каждом уровне болезненности вдоль позвоночника будут обнаружены миофасциальные триггерные точки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Дорсальные разветвления спинномозговых нервов обеспечивают чувствительность кожи. Поскольку эти дорсальные ветви на пути к коже проходят сквозь околопозвоночные мышцы, неудивительно, что большинство больных с активными миофасциальными триггерными точками в этих мышцах, помимо ощущения боли, будут предъявлять жалобы на симптомы, обусловленные сдавлением нервов. К ним относятся гиперестезия, дизестезия или гипестезия кожных покровов спины. Медиальные ветви нервных разветвлений отдают афферентные волокна коже на уровне большинства из грудных сегментов выше TVIII, где они проходят через полуостистую и длиннейшую мышцы груди. Латеральные ветви иннервируют кожу ниже Туш, включая поясничную область, и подвергаются опасности сдавления более латерально расположенной подвздошно-реберной мышцей [55, 61].

Симптомы, возникающие в верхней поясничной области, провоцируются, как правило, сдавлением нижних грудных тыльных ветвей проходящими здесь пучками уплотненных волокон в подвздошно-реберной мышце поясницы [106]. Так, Richter опубликовал данные об излечении 144 больных после поверхностного иссечения сдавленного нерва или устранения грыжи жировой клетчатки. Потом он же [107] сообщил еще о 500 больных с такими же симптомами сдавления нерва и болезненностью при прикосновении, вызванной миофасциальной триггерной точкой. Примерно половина из них выздоровели после обкалывания болезненной области местноанестезирующим препаратом.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, следует иметь в виду нарушения функции суставов, фибромиалгию, радикулопатию, заболевания внутренних органов, спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника или отложение жира в подкожной клетчатке. Нарушения функции суставов позвоночника и поверхностные разрывы межпозвоночных дисков были рассмотрены в гл. 41, разд. Б, а гл. 16, разд. 11 посвящен дискуссии о заболеваниях суставов, возникающих в этой области.

Кроме того, не следует забывать о возможности растяжения межпозвоночных связок [46], заболеваниях почек, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни в случаях одностороннего (правостороннего!) поражения, а также о разрывах межпозвоночного диска, растяжении связок и чрезмерной перегрузке (растяжение) околопозвоночных мышц, способных активировать миофасциальные триггерные точки. Вероятность растяжения особенно велика при подъеме тяжести на согнутой и повернутой спине, а не при прямой осанке и выпрямленном положении позвоночника [93].

К некоторым дополнительным причинам возникновения боли в спине, о которых следует помнить и непременно исключать их в первую очередь, относятся метастазы опухолей из молочной железы, яичников или предстательной железы; ретроцекальный аппендицит; расслаивающая аневризма аорты или тромбоз; камни в желчном пузыре, почках или мочеиспускательном канале; воспалительные процессы в полости таза или эндометриоз; анкилозирующий спондилит; болезнь Педжета; лейкоз с увеличением ретроперитонеальных лимфатических узлов; болезнь Ходжкина; опухоли почек; простатит и воспаление сосудов яичка [115]; сакроилеит и очень редко первичная психогенная боль в спине.

Отраженная боль из поясничных фасеточных суставов накладывается на боль, отраженную из многораздельных мышц (см. том 2, гл. 3, разд. 2).

Нарушение функции суставов

Сегментарное нарушение функции суставов позвоночника, сочетанное с миофасциальными триггерными точками в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, возможно в любой точке этой области. Число вовлеченных сегментов позвоночника зависит от того, какие мышцы поражены. Например, миофасциальные триггерные точки мышц-вращателей могут усиливать нарушения функции суставов только на одном уровне. Триггерные точки многораздельных мышц усиливают нарушение функции суставов, поражая 2–3 соседних сегмента позвоночника. Миофасциальные ТТ в полуостистых мышцах на любом уровне позвоночника обычно вносят вклад в нарушения функции суставов на уровне 4–6 сегментов позвоночника. Самый верхний сегмент очень часто крайне болезненный при пальпации. Наиболее поверхностно расположенные и самые длинные мышцы — это подвздошно-реберные и длиннейшие мышцы. Их миофасциальные триггерные точки ассоциируются с нарушением функции группы суставов. Если больной компенсирует уровень плечевых суставов, появляется сдвоенное искривление позвоночника (S-образный сколиоз), которое очень просто принять именно за первичный сколиоз.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберных мышцах поясницы, тесно взаимосвязаны с перекосом таза вследствие натяжения, приходящегося на мышечный апоневроз в местах прикрепления мышц к основанию крестца. Поэтому это может представлять собой нарушение функции подвздошно-крестцового сочленения, выявляемое при положительном тесте сгибания таза в положении сидя. Следует учитывать, что тест положителен не на стороне нарушения функции подвздошно-крестцового сочленения. Подробное описание этого теста можно найти у Greenman [54].

Schneider [111] придавал особое значение тому, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в многораздельных мышцах, имитируют нарушение функции фасеточных и подвздошно-крестцовых суставов, а наружные грыжи дисков на уровне LIV—LV приводят к нарушению функции многораздельных мышц на этом уровне слева, приводя к сегментарному блоку подвижности в этой области позвоночника. Характерная отраженная боль из поясничных фасеточных суставов рассмотрена в томе 2, гл. 3