Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

вверху прикрепляются почти у основания остистых отростков позвонков. Латерально и внизу точками их прикрепления служат поперечные отростки (см. рис. 48.4): волокна полуостистой мышцы груди прикрепляются по крайней мере к пяти позвонкам и продолжаются каудально к X грудному позвонку (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы, перекидываясь в грудном поясничном отделах через 2–4 позвонка, иногда достигают уровня SIV. Короткие мышцы-вращатели прикрепляются к соседним позвонкам. Волокна длинных вращателей перекрывают один сегмент позвоночника [27], но не крестцовые сегменты. Волокна поясничных многораздельных мышц расщепляются на соответствующие ответвления на уровне пяти сегментов позвоночника. Каждый пучок начинается от остистого отростка поясничного позвонка и иннервируется спинномозговым нервом одного сегмента [86].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди показана сзади [1, 28, 41, 88, 89, 101, 117, 127, 128], сбоку [137] и на поперечном срезе [24, 66, 67]. Полуостистая мышца груди показана сзади [1, 29, 42, 44, 101, 118, 129] и на поперечном срезе [25]. Многораздельные мышцы показаны сзади [29, 30, 42, 101, 102, 119, 128, 129], сбоку [42] и на поперечном срезе [2, 66, 67]. Мышцы — вращатели позвоночника изображены сзади [3, 44, 89, 101, 102, 120] и в косой проекции [130].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все околопозвоночные мышцы иннервируются ветвями первых дорсальных разветвлений спинномозговых нервов [27]. Каждое дорсальное разветвление на уровне грудного и поясничного отделов имеют латеральную и медиальную ветви. Медиальные ветви иннервируют самые глубокие мышцы на уровне выхода спинномозгового нерва так, что в нижней грудной и поясничной областях нерв, мышца-вращатель и верхушка остистого отростка того же порядкового номера, что и нерв, располагаются на одном уровне [14]. Латеральные ветви иннервируют самые поверхностные слои длиннейшей мышцы груди, следуя несколько вкось в латерально-дорсально-каудальном направлении [65]. Этот нерв может миновать 1–2 сегмента перед вхождением в мышечные волокна [52, 69].

Многораздельные мышцы поясницы располагаются таким образом, что их волокна, обеспечивающие подвижность того или иного сегмента позвоночника, иннервируются нервом этого же сегмента [14].

4. ФУНКЦИЯ

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

При электростимуляиии поверхностных поясничных околопозвоночных мышц происходят разгибание и боковой наклон позвоночника в сторону раздражения [46]. Некоторые авторы [64, 67] выделяют три функции двух главных компонентов мышц, выпрямляющих позвоночник, при одностороннем сокращении подвздошно-реберная и длиннейшая мышцы обеспечивают наружное сгибание и ротацию в сторону раздражения; при двустороннем — разгибание туловища. Их соучастие в ротации минимально. Hollinshead [64] утверждал, что эти мышцы сокращаются в шахматном порядке, удерживая туловище и противостоя силе тяжести при наклоне вперед и переднем сгибании позвоночника (сутулость). Электромиографические исследования подтверждают эту роль (контроль над степенью удлиняющего сокращения) во время сгибания и бокового наклона позвоночника [10]. При наклоне вперед их сократительная способность возрастает пропорционально величине сгибания позвоночника до угла почти 45° [7]. За пределами этого угла наклона повышенное напряжение связочного аппарата позвоночника не нагружает разгибатели спины.

Дальнейшие ЭМГ-исследования показали, что у индивида, прямо стоящего на ногах, мышца, выпрямляющая позвоночник, полностью расслаблена в следующих случаях: в строго вертикальном положении; при наклоне вперед, когда позвоночник полностью согнут [10, 75]; при боковом изгибе, когда устранены сгибание и разгибание позвоночника. Ранее установлено, что мышца, выпрямляющая позвоночник, максимально активна во время переднего сгибания в положении стоя под углом наклона 90°. Подсчет показал, что при сгибании туловища вперед до 90° наблюдается максимальное растяжение пояснично-крестцовых суставов по сравнению с положением сидя на корточках, когда коленные суставы полностью согнуты [94]. Вместе с тем среди 87 пациентов с болью в пояснице активность околопозвоночных мышц, выявленная при ЭМГ-исследованиях, была аномально устойчивой или повышенной во всех положениях тела между вертикальным стоянием и полным сгибанием туловища вперед [114].

Мышца, выпрямляющая позвоночник, мощно сокращается при кашле и напряжении во время акта дефекации [10]. В качестве дыхательных мышц подвздошно-реберные мышцы поясницы с обеих сторон активируются в конце вдоха, а также во время выдоха, если интенсивная легочная вентиляция близка к максимальной [23]. Вполне вероятно, что подвздошно-реберные мышцы поясницы могут низводить нижние ребра.

Посредством тонких механических измерений [85] удалось установить, что основной функцией многораздельных мышц поясницы является заднебоковая ротация (разгибание без задней трансляции), поскольку они не обладают трансляционным действием. Только аксиальный ротационный эффект выражался минимальным вторичным действием, которое обязательно должно быть совместным с разгибательным движением.

Электромиография поясничных и крестцовых мышц, выполненная при помощи поверхностных электродов у спортсменов, занимающихся 13 видами спорта, показала активность мышц с обеих сторон. Выявлена большая активность мышц слева при выполнении работы правой рукой [19].

Во время обследования, проводимого в положении сидя, околопозвоночные мышцы были намного активнее на уровне грудного, чем на уровне поясничного от дела позвоночника [6]. Если спинка кресла была выгнута кзади, активность этих мышц снижалась намного эффективнее, чем при сидении в кресле иной конфигурации, обеспечивающей поддержку поясничного и грудного отделов спины [5, 6]. Однако рентгенологическое исследование показало, что только поддержка в области поясницы, а не изгиб спинки кресла оказывала значительное влияние на состояние поясничного лордоза [4].

У пациентов с болью в пояснице и болезненностью при пальпации околопозвоночных мышц ЭМГ-активность поверхностного слоя была меньше нормальной до тех пор, пока тестовое движение не становилось болезненным. Тогда активность двигательной единицы этих мышц возрастала и наблюдалось «заклинивание» [103]. В течение 6-минутного пребывания в положении стоя средняя амплитуда корешковой электромиографической активности околопозвоночных мышц на уровне LIV–LV, зарегистрированная при помощи поверхностных электродов, была повышенной у семи пациентов с начавшейся болью в пояснице и сниженной у четырех индивидов, не испытывавших боли [63]. Так как причина поясничной боли в настоящее время остается невыясненной, правомерность этого наблюдения в отношении миофасциальных триггерных точек пока лишь предположительна, но трапециевидные мышцы, пораженные миофасциальными ТТ, во время движения были более активны электромиографически, чем контралатеральная мышца без миофасциальных триггерных точек [38].

Глубокие околопозвоночные мышцы

При двустороннем сокращении полуостистых мышц груди, грудных и поясничных многораздельных мышц и мышц-вращателей происходит разгибание позвоночника. При одностороннем они могут поворачивать позвонки в противоположную сторону [10, 67, 100, 103].

Считается, что глубокие околопозвоночные мышцы осуществляют преимущественно местные перемещения позвонков, нежели движения позвоночника с большой амплитудой [39]. Основываясь на данных ЭМГ, Basmajian [9] пришел к выводу, что многораздельные мышцы являются скорее стабилизаторами, чем первичными движителями всего позвоночника. Особо следует подчеркнуть, что самые глубокие поперечно-остистые мышцы-вращателииграют роль динамических связок, регулирующих малую подвижность между отдельными позвонками. Сгибание и вращение поясничного отдела позвоночника осуществляются в основном мышцами живота, а квадратная мышца поясницы задействуется для выполнения бокового наклона туловища. Межреберные мышцы прежде всего служат вращателями грудного отдела позвоночника (см. гл. 45).