Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

активности с концевыми двигательными пластинками. Он не обратил особого внимания на нервно-мышечные веретена, хотя нет ничего удивительного в том, что они присутствуют на некоторых из приготовленных им препаратов, учитывая широкое распространение этих структур в мышках, включая область концевой пластинки. Хорошо известен метод введения метиленового синего no Hubbard для обнаружения искомого участка, поскольку краситель хорошо диффундирует вдоль фасциальных образований в местах расположения нервно-мышечных веретен. Но, как отметил автор, результаты одной биопсии, противоречащие данным ранее проведенных исследований, нельзя рассматривать как окончательные.

Сообщение Hubbard [132] о том, что сделанное двум пациентам под контролем ЭМГ внутримышечное обкалывание кураре миофасциальной триггерной точки никак не повлияло ни на амплитуду, ни на частоту ЭМГ-активности миофасциальной ТТ, является убедительным свидетельством того, что ЭМГ-активность не исходит из концевой двигательной пластинки. Однако в некоторых пилотных исследованиях с применением внутривенного введения кураре кроликам (Hong, Simons, Simons, неопубликованные данные) были получены результаты, свидетельствовавшие, что кураре эффективно блокирует концевые двигательные пластинки, хотя какого-либо убедительного заключения относительно воздействия кураре на электрическую активность активных локусов сделать нельзя. Именно это разногласие и отмечено в исследовании Hubbard. Поэтому данный эксперимент необходимо повторить с проведением соответствующих контрольных исследований.

Другие исследователи [205] высказали предположение о том, что пиковые потенциалы возникают из интрафузальных мышечных волокон. Авторы обсудили вопрос о том, почему пиковые потенциалы не являются эктопическими разрядами двигательных аксонов, по не рассматривали возможность появления пиковых потенциалов как результата механически индуцированного высвобождения аномальных количеств ацетилхолина в месте нервно-мышечною синапса экстрафузальных мышечных волокон. Вместе с тем полученные ими данные согласовались с установленным позднее механизмом генерации пиковых потенциалов. Нервно-мышечные веретена могут вносить свой вклад в феномен миофасциальных триггерных точек, но маловероятно, что именно нервно-мышечные веретена являются первичными в механизме действия миофасциальной ТТ.

Неврологическая гипотеза. В 1980 г. Gunn [109] высказал предположение о том, что причина чрезмерной чувствительности, вызванной наличием миофасциальной триггерной точки, является заболевание нерва (невропатия), иннервирующего поврежденную мышцу. Позднее Chu [37] при помощи ЭМГ-исследований показал, что неврологические изменения в значительной степени объясняются существованием в параспинальной мускулатуре триггерных точек. Существует убедительное клиническое доказательство того, что компрессия двигательного нерва может активировать первичную дисфункцию триггерной точки на уровне концевой двигательной пластинки в течение длительного периода времени.

Гипотеза фиброзной рубцовой ткани. Существующая точка зрения, что пальпируемая упругость тканей на уровне миофасциальной триггерной точки представляет собой не что иное, как фиброзную (рубцовую) ткань, основывается на предположении, что образование рубца способствует заживлению поврежденной мышечной ткани [75]. Такая точка зрения основывается на результатах гистологических исследований тканей тяжелобольных при изучении мышечной упругости, миогелеза, фиброзита и мягкотканого ревматизма, о чем сообщалось в немецкой научной литературе в течение XX столетия. Больные с миофасциальными триггерными точками также могли бы быть включены в исследования, выполняемые с помощью диагностических критериев, использованных для такого рода исследований.

Только в двух подобных исследованиях сообщались результаты изучения биоптатов из триггерных точек, одно было выполнено на собаках [253] и одно — на человеке [214]. В обоих исследованиях были представлены четкие свидетельства в пользу присутствия сократившихся узлов, и ни в одном из них не удалось выявить фиброз. Кроме того, обнаруженные в последние годы нарушения функции концевых пластинок, чему и посвящается данная глава, и уплотненные пучки, обусловленные сокращением саркомеров, рассматриваются в качестве причины появления соответствующей клинической картины у больных, обладающих характерными миофасциальными триггерными точками, по без признаков возникающего фиброза, представляющего собой часть этого патологического процесса. Быстрое разрешение пальпируемого уплотненного пучка во время специфического лечения, направленного на полное устранение миофасциальной триггерной точки, свидетельствует против гипотезы фиброза. Проанализировав все опубликованные в XX столетии сообщения о биопсиях мелких узелков, Simons [235] обнаружил, что лишь в нескольких из них шла речь о наличии рубцовой ткани и что рубцовая ткань встречалась только в случаях тяжелой патологии.

Вполне возможно, что если нарушение функции концевой двигательной пластинки сохраняется в течение длительного времени, то это в конке концов может привести к хроническим фиброзным изменениям тканей. Насколько быстро и при каких обстоятельствах подобное может произойти, еще предстоит установить в соответствующих научных исследованиях. Возрастающая рефрактерность к местному лечению, проводившемуся перед началом эффективного лечения, может быть объяснена пластическими изменениями ЦНС под влиянием пролонгированного ноцицептивного входного сигнала, как это наблюдается при фиброзных изменениях в мышцах. Этот центральный механизм в настоящее время подтвержден экспериментальными исследованиями.

Локальная судорожная реакция

Локальная судорожная реакция (ЛРС) представляет собой быстрое сокращение пальпируемого уплотненного пучка мышечных волокон, вызываемое механической стимуляцией миофасциальной триггерной точки, расположенной в таком уплотненном пучке. Механическая стимуляция может производиться с помощью прокалывания триггерной точки кончиком иглы [246], механическим ударом, приходящимся непосредственно на мышцу [128] (или на кожу над триггерной точкой), или с помощью энергичной щипковой пальпации [246].

С клинической точки зрения реакция является наиболее ценным признаком, свидетельствующим о наличии триггерной точки в определенном анатомическом месте тела человека. Если при выполнении обкалывания миофасциальной триггерной точки возникает подобная реакция, это означает, что кончик иглы достиг той части триггерной точки, воздействие на которую будет эффективным [123]. Однако на практике ЛСР не часто используют в качестве первичного диагностического критерия наличия триггерной точки, потому что она, во-первых, может быть исключительно болезненной, с трудом переносится больными; во-вторых, очень часто недоступна для пальпации из-за находящейся над мышцей других мышечных слоев или подкожной жировой клетчатки; в-третьих, для обнаружения ЛСР требуется очень высокая степень мастерства [94]. Вместе с тем, если локальная судорожная реакция возникает в процессе обследования болезненного при надавливании узла или уплотненного пучка, это представляет собой строгое доказательство присутствия в данном месте миофасциальной триггерной точки. Локальная судорожная реакция изучена на кроликах, и была признана ее значимость для исследования природы судорожных реакций у человека [128, 129].

Топографическое распространение локальной судорожной реакции. В настоящее время большинство экспериментальных исследований локальной судорожной реакции было выполнено на локализованной судорожной реакции у кроликов, являющейся копией ЛСР. Hong и Torigoe в 1994 г. [128] выявили триггерное пятно (сравнимое с триггерной точкой человека) в двуглавой мышце бедра при обнаружении уплотненного пучка у кроликов с помощью пинцетной пальпации и тестирования этого пучка по всей его длине с помощью щипковой пальпации для установления точки максимального судорожного ответа. Это место было названо триггерным пятном. Механическая стимуляция была стандартизирована с помощью соленоидного управляемого стержня, позволяющего оказывать воздействие (нажимать или ударять) на поверхность мышцы на уровне предполагаемой триггерной точки. Полученная ЛСР была записана с помощью электромиографической аппаратуры и монополярной покрытой тефлоном ЭМГ-иглы, вводимой в уплотненный пучок в нескольких сантиметрах от испытуемого триггерного пятна.

На рис. 2.32,а, любезно представленном