Что такое психотерапия - Джей Хейли

Обучающимся нужно внушить, что помимо помощи подростку, угрожающему убить себя, и попыток разрешить проблему, стоящую за этой угрозой, они должны ясно представлять себя на месте свидетеля, отвечающего на вопрос обвинителя: «Что вы предприняли, чтобы спасти жизнь погибшего?» Обучающиеся, с помощью супервизора, должны быть в состоянии проделать необходимые действия. Сюда включается и готовность госпитализировать подростка, даже в том случае, когда госпитализация может создать ему больше проблем, чем амбулаторная психотерапия. Если человек хоть раз побывал в психиатрической больнице, он становится заклейменным, он скомпрометирован в глазах общества, и это наложит определенные ограничения на прием в школу или на работу, на получение водительских прав и так далее. Более того, госпитализация может побудить остальных членов семьи смотреть на подростка как на дефектного. Даже учитывая все эти последствия, можно сказать, что госпитализация подростка, угрожающего убить себя, может быть необходима для защиты обучающегося от обвинений в произошедшей трагедии.

Если супервизор и коллеги обучающегося наблюдали за ним через зеркало в момент, когда была произнесена эта угроза, они могут провести обсуждение, направленное на поддержку решений терапевта группой профессионалов.

Хотя очевидно, что в суде этот метод проверен не будет, один из самых лучших методов работы с угрозой суицида — использование семьи. Если родители согласятся взять на себя такую ответственность, можно выстроить в семье систему «суицидальной бдительности». Клиента никогда не оставляют одного, с ним всегда находится кто-то из членов семьи. Это защищает человека с суицидальными намерениями и, благодаря тому что семье приходиться справляться с возникшими неудобствами, позволяет выявить семейные проблемы.

Супервизорам необходимо защитить обучающихся от социальной системы, в том числе от коллег различного ранга и от судебной системы. Терапевты должны научиться отстаивать свои права перед коллегами. Иногда супервизору приходится не только выступать в качестве советчика, но и быть барьером между своим подопечным и его коллегами. Иногда коллеги нападают на обучающихся за недостаточно серьезное отношение к DSM-IV, несмотря даже на то, что эта классификация не была предназначена для психотерапевтической сферы и ее применение может даже повредить. Супервизор должен поддерживать обучающегося в этой борьбе. Идеологические вопросы иногда принимают форму нападок на психотерапевтический подход, которому следует обучающийся: его могут назвать поверхностным, манипулятивным, неэтичным или неуместным. Супервизор в своей обучающей программе должен затронуть эту аргументацию и ее источники.

Кроме того, есть такие специалисты, которые хотят выполнить свою задачу во что бы то ни стало, даже если это пойдет во вред терапии. Например, коллеги психолога могут убеждать семью, что ребенка нужно обследовать с помощью батареи психологических тестов. Иногда обучающийся стесняется сказать, что эта батарея тестов диагностирует ребенка как отклоняющегося и что такое заключение может быть ошибочным и бесполезным в терапевтическом подходе, направленном на социальную организацию семьи. Супервизор должен научить своих подопечных распознавать тесты, совместимые с терапией, и отказываться от других, несовместимых, даже если это вызывает раздражение у психологов, потративших годы на то, чтобы овладеть тестом Роршаха.

Чаще всего у обучающихся возникают проблемы в общении с психиатрами. Когда психиатр отсылает клиентов к другому специалисту, один-два члена семьи уже сидят на лекарствах. Большинство молодых терапевтов неохотно обращаются к психиатрам с просьбой отменить препараты или снизить дозировку, даже если это кажется им важным с точки зрения психотерапевтического подхода. Супервизор должен сам побеседовать с психиатром, чтобы понять, что можно сделать. Похожие проблемы возникают, когда коллеги посылают клиентов на семейную или супружескую терапию, а сами продолжают встречаться с одним из членов семьи в индивидуальном порядке. Супервизор должен найти возможность приостановить индивидуальную терапию на какое-то время, чтобы семья была сосредоточена на совместном прохождении терапии.

Иногда вопросы сотрудничества достигают уровня целых организаций. Скажем, обучающийся работает с женщиной, которая слишком много пьет и нуждается в прохождении дезинтоксикации. Наиболее предпочтительные действия в данном случае — несколько дней детокса, а затем семейная терапия, цель которой — так организовать семью, чтобы не допустить дальнейшего пьянства. Однако организации, осуществляющие детокс, имеют свой собственный план действий. Они захотят положить человека, нуждающегося в детоксе, в больницу на срок, исчисляющийся неделями, а затем назначат ему амбулаторное лечение чуть ли не на полгода. Обучающийся побаивается противодействовать этой системе и скоро обнаруживает, что его пьющий клиент ускользнул и передан другим людям для применения к нему менее адекватного подхода. Может быть, у супервизора будет возможность повлиять на организацию, осуществляющую детокс, а может быть, и нет.

Обучающегося надо научить завершать работу с клиентом, когда достигнуты изменения и проблема, с которой пришел клиент, решена. У клиента могут быть и другие проблемы, но если он не хочет с ними работать, в этом нет необходимости.

Однако иногда клиент и обучающийся застревают на этом этапе. Обучающийся всегда может найти еще какие-то проблемы, над которыми семья еще может поработать, а семья, довольная результатами, пребывает в восторге от терапевта и хочет продолжать терапию. Задача супервизора — помочь клиенту и терапевту освободиться друг от друга. По достижении улучшения можно, например, удлинить интервалы между сеансами. Во время этих перерывов семья начинает интересоваться другими вопросами, а у обучающегося появляются новые клиенты, занимающие его время и мысли.

Освобождение терапевта и клиентов друг от друга может стать серьезной проблемой. Например, какое-то время я проводил супервизию в Нью-Йорке. Все обучающиеся были опытными психотерапевтами и рассказывали на общем обсуждении о своих клиентах. Обсуждение начиналось примерно с таких фраз: «Я работаю с этим клиентом уже 8 лет». Другой терапевт говорил: «Эту терапию я провожу 9 лет». Я начал понимать, что эти терапевты не могли освободиться от своих клиентов и таким образом просили меня о помощи. Они не могли ни вылечить своих клиентов, ни бросить их. Так как терапия, которой мы занимались, была краткосрочной, нескольким обучающимся понадобилось всего несколько обсуждений, чтобы успешно завершить терапию. Через некоторое время другие терапевты начали смущаться и говорить примерно так: «Я лучше не буду упоминать, сколько лет я встречаюсь с этим клиентом».

В первую очередь защита обучающихся предполагает их общение и взаимодействие с профессионалами других областей, имеющих иные, не психотерапевтические, приоритеты. Иногда обучающиеся обнаруживают, что их попытки соблюсти интересы и удовлетворить идеологические запросы коллег в медицине, психологии и социальной работе препятствуют их собственной терапевтической деятельности. Супервизор должен помочь им разобраться с этими вопросами.

Супервизору приходится иметь дело и с другими противоречиями в нашей сфере, включая вопросы: должен ли обучающийся психотерапевт целенаправленно воздействовать на клиента, когда клиент этого не осознает; должен ли он выступать за развод, если пара несчастна; должен ли он забирать детей из дома и отдавать их в приемную семью, если родители о них не заботятся; стоит ли советовать молодежи покидать своих родителей и никогда больше с ними не общаться и стоит ли прекращать терапию, если предъявленная проблема уже решена, но есть другие очевидные проблемы.

Нам нет необходимости рассматривать здесь все эти спорные вопросы, так как разумный уже давно занял по каждому из них правильную позицию.

Глава 8

«Живая» супервизия

«Живая» супервизия — это такая супервизия, при которой супервизор наблюдает за работой терапевта и делает замечания по ходу действия. Такая организация работы может принимать различные формы. В XIX веке обучение клиническому гипнозу заключалось в том, что обучающийся наблюдал за работой учителя с клиентом, а затем учитель наблюдал за работой обучающегося. Супервизор тогда мог наблюдать за происходящим и руководить ходом терапии. Внедрение в практику в начале 1950-х гг. «прозрачного» зеркала, а затем видеозаписей, дало супервизору возможность наблюдать за работой обучающегося, не присутствуя на интервью. В использовании «прозрачного» зеркала можно выделить несколько стадий[23]. Я вспоминаю стадии моего собственного развития как супервизора. В самом начале мы только наблюдали за работой обучающегося через зеркало, не внося никаких корректив по ходу интервью — только до или после него. Позже мы обсуждали с обучающимся, что ему следовало бы сделать. Иногда тем из нас, кто наблюдал через зеркало, было больно видеть, как обучающийся совершает ошибки, которые легко можно было бы исправить или которых можно было бы даже избежать, если бы мы сделали замечание. Но мы ждали окончания сеанса, чтобы дать свои комментарии. Тогда, в самом начале, мы все считали, что терапевтический сеанс неприкосновенен и в этот процесс нельзя вмешиваться. Возможно, такое мнение явилось результатом предыдущего периода, в котором конфиденциальность считалась важнейшей частью терапевтической обстановки. Между клиентом с терапевтом и всеми остальными как бы пролегала граница, создававшая ощущение беседы наедине, даже если за ними велось наблюдение через «прозрачное» зеркало.