Анатомия страсти - Аркадий Эйзлер

Главный контролер медицины Германии П. Савицки (P. Sawicki), директор института качества и оптимизации здравоохранения (IQWiG), на основании анализа специальной информации пришел к печальному заключению: «Все серьезные исследования показывают, что в большинстве случаев преимущества и недостатки превентивной медицины относительно невелики. Для каждого в отдельности шансы не умереть от какого-либо ракового заболевания при условии участия в профилактических процедурах возрастают всего лишь на десятые доли процента! Если одна или две тысячи человек проходят обследования на протяжении многих лет, в конце концов, только один из них получает шанс не умереть от рака». Конечно, каждый надеется стать этим одним ! Важно еще и то, что выводы П. Савицки базируются на серьезных научных исследованиях, а не на подтасованных данных, собранных посредством статистических игр и преподносимых как сенсационный результат.

Для серьезных ученых, работающих в области медицины, за научную основу принимаются исследования, базирующиеся на доказательных данных. Это значит, что каждый врач должен прежде всего ориентироваться не только на мнения экспертов, а в первую очередь на цифры, полученные на основании прилагаемых к исследованиям результатов. «Доказательства вместо титулов, званий и общепринятого мнения» – таков девиз, под которым работают вот уже более десяти лет ученые-медики, определив тем самым новое направление в медицине. Такие исследования и дают наиболее правдивые, наилучшие результаты.

И все же в Германии дела обстоят далеко не так. Например, пятьдесят тысяч женщин, принимающих участие в эксперименте, делятся по принципу случайности на две одинаковые по численности группы, одна из которых проходит скрининг в течение десяти лет. По прошествии срока подводятся итоги, показывающие, сколько женщин в каждой группе умерли от рака груди. Разница в количестве умерших говорит, насколько полезно было профилактическое обследование пациентов. Датские ученые П. Готче (P. Gotzsche) и М. Нильсен (М. Nielsen), обработав исследования, в которых приняли участие полмиллиона женщин Северной Америки и Европы, пришли к неожиданным выводам. Из двух тысяч женщин, в течение десяти лет регулярно проходящих маммографию, по истечении этого периода умирает от рака на одну женщину меньше, чем из аналогичной группы не посещающих врача. Конечно, эта цифра может звучать внушительно, особенно для каждой из спасенных женщин. Но эта профилактика имеет и обратную сторону медали, если учесть, что десять из этих двух тысяч женщин подвергаются противораковой терапии, не имея этого заболевания. В течение этого периода, по меньшей мере, двести раз был ошибочно поставлен страшный диагноз. Сюда же следует отнести большое количество ошибочных диагнозов и ненужных операций, напрасные тревоги, не только усиливающие психическое давление на пациентов, но и требующие дополнительных обследований, биопсий, проведенных без необходимости, и даже лечения. У врачей есть одна проблема – они не могут однозначно и точно различать злокачественные изменения тканей от незлокачественных. Но чем чаще будет применяться скрининг на каждом из нас, тем больше будет найдено заболеваний, что приведет к своего рода «передиагностике», имеющей мало общего со здоровьем, а ведущей лишь к сомнениям, страху и «врачебному туризму».

«Доказательства вместо титулов, званий и общепринятого мнения» – таков девиз, под которым работают вот уже более десяти лет ученые-медики, определив тем самым новое направление в медицине.

Американский врач Х. Жильберт-Вельх (H. Gilbert Welch) считает, что чем пристальнее разглядывать, тем больше можно увидеть. Что это означает применительно к раку груди? Речь идет не о том, чтобы обнаружить по возможности все опухоли, а о том, чтобы определить действительно опасные из них. Поэтому неудивительно, что упомянутые выше датские врачи на основании малой доказательности не могут ответить, чего больше при скрининге рака груди – пользы или вреда.

«Конечно, – резюмируют они, – разумно пройти маммографию, но, может быть, не менее разумно этого не делать, так как она не приносит ни пользы, ни вреда». В конечном счете, каждая женщина должна сама принять решение, надо ли ей проходить обследование, в результате которого она с очень малой степенью вероятности может избежать смерти от рака груди. Необходимо учесть при этом высокую степень вероятности ошибочного диагноза, который заставит ее поволноваться, и возможно, без оснований, быть подвергнутой облучению, а может, даже напрасно прооперированной. Почему же эффект скрининга так низок? Для этого существуют две причины, на которые сторонники превентивной медицины намеренно не обращают внимания или замалчивают их. Первая – результаты обследований сомнительны. Причиной этого является недостаточная квалификация многих врачей, не имеющих необходимой диагностической практики, технические несовершенства приборов, а также трудности при определении многих ранних форм рака. Отсюда и большое число ошибочных диагнозов. Врачи говорят в этом случае о позитивно-ошибочных результатах. С другой стороны, при превентивном обследовании врачи не могут обнаружить канцерогенные клетки. В этом случае речь идет о негативно-ошибочных результатах. Второй причиной является коварство рака. Проводить раннюю диагностику целесообразно лишь в одном специфическом случае – когда опухоль злокачественная, но раковые клетки еще не рассеяны по организму.

«Такой удобный случай представляется не всегда, – заявляет доктор К. Кох (K. Koch). – Существуют виды рака, которые метастазируют в очень ранней стадии, еще до того, как они могут быть обнаружены методом ранней диагностики. Такую, достаточно рано найденную опухоль вылечить будет невозможно – ранняя диагностика может нанести только вред, что и подтверждает мнение многих ученых: продлевается не человеческая жизнь, а только время страданий». Некоторые виды опухолей, напротив, метастазируют так поздно, что их можно лечить даже на поздних стадиях, когда они уже обнаруживают себя в виде симптомов. Тогда ранняя диагностика также не играет определяющей роли.

И, наконец, существуют опухоли, которые растут так медленно, что не вызывают никаких жалоб, и которые невозможно выявить иначе, чем при случайной ранней диагностике. Так, в кишечнике семидесятилетних мужчин всегда можно обнаружить полипы, которые совсем не опасны – их обладатели скорее умрут от других болезней, не дожив до злокачественной фазы ракового заболевания.

Когда пушки стреляют по воробьям

Если против какой-нибудь болезни предлагается очень много средств, это значит, что болезнь неизлечима.

Антон Чехов

Журнал «Der Onkologe» высказывает мнение, что подобные тесты могут иметь очень серьезный негативный потенциал, о котором врачи даже не сообщают своим пациентам: риск без основания стать онкологическим пациентом выше, чем избежать смерти от рака благодаря ранней профилактике. Это утверждение достаточно точно отражает положение дел при ранней диагностике рака груди, матки, простаты.

Но эта информация, которая появляется в специальных журналах Америки и Европы, еще не стала достоянием широких слоев населения. Группе женщин с высоким социальным статусом был задан вопрос: видят ли они пользу в прохождении маммографии? Результаты были впечатляющи. Согласно усредненному мнению участниц опроса, из тысячи женщин, которые регулярно проходят скрининг, шестьдесят избавляются от смерти. Каждая третья даже считает, что посредством скрининга можно спасти еще больше женщин. Но настоящих цифр пользы маммографии почти никто не знал и не угадал, а они действительно ужасны – пользу от такого сканирования получают всего одна или две из двух тысяч женщин.

«Такой результат является типичным, – соглашается Г. Гигеренцер (G. Gigerenzer), директор исследовательского института им. М. Планка в Берлине, и добавляет: – Полезность маммографии значительно преувеличена». В своей книге «Основы скепсиса» ученый очень детально рассматривает проблемы применения и пользы маммографии, особую проблему видя в том, что часто сами врачи-гинекологи неправильно оценивают пользу маммографии. Он опросил сто шестьдесят гинекологов, задавая им вопрос: «Если женщина имеет положительный результат при маммографии, какова вероятность того, что она действительно больна раком?» Правильный ответ был – 10%, ибо только одна женщина из десяти при вероятном положительном тесте действительно имеет рак груди, все остальное – неправильная оценка. Но интересно при этом, что думают сами специалисты-гинекологи. Половина из них ответили как раз наоборот: девять из десяти женщин должны иметь онкологическое заболевание, если оно выявлено в результате маммографии.