Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках - Эрик Тополь

Однако есть и другая трудность: хотя не одно исследование показывает, что нет связи между стоимостью и качеством медицинского обслуживания, люди считают, что она есть. Интересный эксперимент Хиббарда и его коллег, опубликованный в Health Affairs, продемонстрировал, что существенная часть из 1432 человек «сторонились провайдеров с низкой стоимостью услуг и рассматривали более высокие цены как показатель более высокого качества»108. Точно так же многие выбирают вино! Более позднее исследование больниц с высокими и низкими ценами также показало, что, с точки зрения потребителя, репутация организации здравоохранения с высокими ценами может заслонить отклоняющиеся от стандартов объективные показатели качества. Потенциальные пациенты склонны считать: «вы получаете то, за что платите», даже если данные в целом совсем не поддерживают этот принцип в здравоохранении.

Особенную досаду вызывает то, что в здравоохранении крайне сложно судить о качестве. Что касается какой-то специфической операции, при которой нередки фатальные исходы, например операции на открытом сердце, если пациент выживает, оценить качество может быть легко. Действительно, хирургическая операция на открытом сердце – показательный случай, так как данные по миллионам пациентов доступны через базу данных общества торакальной хирургии, можно настроить поиск по возрасту и 44 другим факторам риска и сопутствующим болезням. В то же время при большинстве состояний результаты плохо поддаются количественным оценкам, а делать оценки, основываясь на различных других факторах, намного сложнее. Используются альтернативные показатели, например опросы по выяснению удовлетворенности пациента, и, хотя они важны, их нельзя приравнять к фактическим последствиям хирургической операции или процедуры. Мои пациенты после операции на открытом сердце обычно оценивают прошедшую операцию по внешнему виду шрама, но это не отражает того, что происходит внутри грудной клетки. При всем стремлении к прозрачности очень мало внимания уделяется доступности данных о качестве медицинских услуг, и вдобавок их вообще очень сложно найти. Именно поэтому призыв Геста и Квинси из Consumer Reports к тому, чтобы «потребители имели больше информации о работе больницы и врача, чем могут получить из отзывов пользователей на Yelp, Zagat's, Angie's List или других подобных источников», так трудно осуществить109, 110.

Тем не менее впервые в истории медицины есть очевидные приметы того, что стоимостные данные будут широко доступны. Этот оптимистический призрак демократизации финансовой информации о здравоохранении является одним из многих, свидетельствующих о том, что предстоит настоящая встряска. Даже не имеет значения, снизит ли это стоимость в конечном счете, хотя, вероятно, снизит. Просто будет здорово, когда каждый человек получит долгожданный доступ к необходимым данным, на которые имеет право.

Глава 9

Мой доктор (смартфон)

Я больше, чем когда-либо, уверен в том, что iDoc – это будущее медицины в цифровом мире. У врачей был шанс возглавить и повести медицину за собой, но они им не воспользовались.

Мобильное здравоохранение – это фундаментальное изменение общественного договора между пациентами и врачами. Вероятно, врачи будут сопротивляться потере власти, что подразумевается при большем контроле ситуации пациентами.

Сегодня кнопка СПРОСИ ВАТСОНА (ASK WATSON[32]) обеспечивает другое мнение по онкологии. Но если эта услуга станет более надежной, сможет ли она полностью заменить некоторых онкологов?

Можно ли ожидать, что радикальные перемены, которые происходят повсюду, помимо медицины, не затронут и здравоохранение?4 Брайан Артур, ученый из Научно-исследовательского центра компании Xerox в Пало-Альто, справедливо утверждает: «Это изменит каждую профессию так, как мы едва ли можем представить сегодня»5. Достаточно вспомнить уроки истории, чтобы увидеть, насколько технологии влияют на занятия людей. Например, в 1900 г. 41 % американцев работал в сельском хозяйстве; столетие спустя это количество уменьшилось до 2 %. А количество американцев, занятых в промышленности, в связи с автоматизацией производства уменьшилось с 30 % в 1950-е гг. до менее 10 % в наши дни. Сейчас, в эпоху «бега наперегонки с машинами», было бы наивно думать, что на медицину они не окажут влияния6.

Автор медицинских триллеров, врач Робин Кук, посвятил свою 33-ю книгу «Клетка» (Cell) iDoc – «смартфону, который действует, как врач общей практики XXI в.»7, доктор-аватар, оснащенный алгоритмами для «создания настоящего заменителя врача, который на дежурстве 24 часа в сутки семь дней в неделю и служит определенному человеку, это по-настоящему персонализированная медицина»7. Каждый человек, подписавшийся на услугу, выбирает себе доктора-аватара, в том числе его пол, манеру поведения, решает, будет ли он говорить отцовским или материнским голосом, и как он хочет получать уведомления.

Система включает удаленный центр управления, в котором сидят сотни врачей, работающих в смену, по четыре часа, чтобы не терять концентрации и внимания, и суперкомпьютер, который в режиме реального времени непрерывно осуществляет мониторинг огромного количества физиологических данных всех пользователей iDoc. Вот фрагмент диалога из «Клетки» между двумя врачами:

– Все просто. iDoc способен определить лекарство, необходимое для спасения жизни, в соответствии с физиологическими показателями, получаемыми в режиме реального времени, а не пытаться лечить симптомы, следуя старой медицинской парадигме. iDoc – это идеальный врач, поскольку его алгоритм предполагает способность учиться и постоянно совершенствоваться при появлении новой информации в медицине.

– Меня беспокоит, что он не справится с задачей, которую нужно решать сейчас.

– Ты знаешь, кто такой врач-луддит, Джордж? Я постоянно с ними сталкиваюсь. С врачами, которые с трудом воспринимают цифровую медицину, даже такие очевидные вещи, как электронные карты. Ну, давай! Это и ежу понятно!8

К несчастью, страховая компания (которая называется «Объединенное здравоохранение») приобретает технологию и использует ее в своих интересах, убивая людей, которым недавно диагностировали смертельную болезнь, чтобы сократить расходы.

Немедицинская версия этой истории, с несколькими обычными сюжетными линиями, представлена в научно-фантастической романтической комедии «Она» (Her), в которой Хоакин Феникс влюбляется в свой компьютерный и телефонный аватар, продвинутую операционную систему (iOS 10), которая говорит голосом Скарлетт Йоханссон. Здесь способность к мониторингу, соединенная с обучением машины, приводит к отношениям, кульминацией которых становится любовь (а потом трагедия).

Книга «Клетка» и фильм «Она» не так уж далеки от жизни. Все технологии для создания чего-то подобного есть уже сегодня. Робин Кук просто заглянул чуть дальше, изображая центры управления, оснащенные компьютерами с огромными возможностями и сотнями врачей. Хотя это, может быть, и неточная конфигурация системы здравоохранения будущего, книга определенно описывает вероятный сценарий. К сожалению, риски реальны тоже, даже если это не будут страховые компании-убийцы. Хотя Робин относится к преобразующей9 способности цифровой медицины с таким же энтузиазмом, как и я, всегда нужно учитывать потенциальные возможности неправильного использования и эксплуатации. Как он объяснил мне, формула успешного медицинского триллера предполагает наличие в нем злодея. В данном случае это медицинская страховая компания и самый простой выбор, так как многие уже давно считают эти компании злодейскими. Проблемы безопасности и конфиденциальности медицинских данных и риски незаконного овладения ими нельзя недооценивать, и мы рассмотрим эти вопросы ниже. Сейчас я хочу подготовить сцену для будущей эры в медицине – эры доктора-смартфона. Вероятно, вы заметили, что слово «смартфон» в названии главы я поставил в скобки. Это потому, что медицина, в которой смартфон выступает в качестве посредника, предлагает два варианта смартфонных докторов. Пользователи могут связываться с реальным врачом, но с таким же успехом они могут обращаться к аватару или алгоритму, подсоединяясь к облачному хранилищу данных или суперкомпьютеру.

Разминка

По разным причинам в период 2009–2011 гг. в США количество посещений врачей сократилось на 17 % среди пациентов, застрахованных в частных компаниях10. И этот спад продолжается, несмотря на старение населения и предрасположенность к заболеваниям. Одной из причин может быть стоимость, но явно свой вклад вносит и появление множества альтернатив – от клиник при магазинах розничной торговли (retail clinic) с фельдшерами и медсестрами до медицинских услуг в духе «сделай сам». Пресивил Каррера, врач из Нидерландов, определил современную медицину как «форму самообслуживания, включающую использование информационных технологий здравоохранения, ориентированных на потребителя, и приложений, которые позволяют потребителям следить за своим здоровьем самостоятельно или вместе с профессионалами, тем самым пользуясь услугами здравоохранения»11.