Управляющий мозг: Лобные доли, лидерство и цивилизация - Элхонон Голдберг

Некоторые маргинальные группы в обществе демонстрируют своеобразную черту, перекладывая свои управляющие функции на внешние институты, где их возможности максимально ограничены и власть, принимающая решения относительно них, реализуется кем-то другим. Некоторые хронические психиатрические пациенты чувствуют дискомфорт вне стен психиатрических учреждений и стремятся попасть туда снова; некоторые уголовники чувствуют дискомфорт во внешнем мире и ищут способы вновь оказаться за решеткой. Это может рассматриваться как своеобразная форма самолечения, как попытка компенсировать свою управленческую недостаточность, делающую их неспособными принимать собственные решения.

На основе некоторых опубликованных исследований можно заключить, что черепно-мозговые травмы среди уголовников встречаются намного чаще, чем среди населения в целом, а среди уголовников, склонных к физическому насилию, чаще, чем среди уголовников, не склонных к физическому насилию7. В силу анатомии мозга и черепа, закрытые травмы головы особенно часто влияют на лобные доли, особенно на лобно-базальную кору. Но далее в этой книге я буду утверждать, что прямое повреждение лобных долей — отнюдь не единственный механизм тяжёлой их дисфункции. Повреждение верхнего отдела ствола мозга вполне может привести к подобному же эффекту за счёт нарушения главных проводящих путей, идущих в лобные доли. Повреждение верхнего отдела ствола мозга крайне часто встречается среди закрытых повреждений головы, даже в как будто «лёгких» случаях, и вполне может породить дисфункцию лобной доли, даже при отсутствии прямого повреждения лобных долей. Много лет назад я описал это заболевание как «синдром ретикуло-фронтального разъединения»8.

Современные исследования подкрепляют понимание определённых синдромов лобных долей как «псевдопсихопатических». Адриан Райн и его коллеги изучали мозг осужденных убийц с помощью позитронно-эмиссионной томографии (PET) и обнаружили отклонения в префронтальной коре9. Райн и его коллеги также изучали мозг мужчин с синдромом асоциального расстройства личности и обнаружили уменьшение количества серого вещества в их лобных долях на 11%10. Причина этого уменьшения неясна, но Райн убежден, что она по крайней мере частично является врождённой, а не вызванной факторами среды, такими как жестокое обращение или плохое исполнение родительских обязанностей.

Если это утверждение верно, то тогда вероятно, что люди с определёнными врождёнными формами дисфункции мозга могут быть особенно предрасположены к антисоциальному поведению. Это утверждение отнюдь не является неправдоподобным. Давно известно существование врождённого предрасположения к дисфункции мозга вследствие искажённых типов миграции нейронных клеток и других причин. Но единственно логичным является признание того, что такая «генетическая» предрасположенность может быть весьма широкой и лишённой нейроанатомической специфичности, и что её индивидуальные «фенотипические» выражения высоко вариабельны и могут затрагивать различные части мозга у различных индивидов. Так же, как в определённых случаях такая предрасположенность может затрагивать височную долю, ведя к дислексии, в других случаях она может затрагивать префронтальную кору, порождая своего рода «социальную неспособность к обучению».

Связь между дисфункцией лобной доли и асоциальным поведением поднимает важный правовой вопрос. Допустим, у уголовника обнаружено структурное повреждение лобных долей с помощью магнитно-резонансной томографии (MRI) или с помощью компьютерной рентгеновской томографии (CAT); или, допустим, физиологическая дисфункция лобных долей обнаружена с помощью PET, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) или с помощью электроэнцефалографии (EEG). Это все распространённые и широкодоступные диагностические нейровизуализационные устройства. Или, допустим, обнаружено, что уголовник особенно плохо выполняет нейропсихологические тесты, чувствительные к функции лобных долей.

Допустим далее, что природа преступления указывает на спонтанную импульсивность и отсутствие умысла. (Очевидно, что умысел и детальное планирование будут сильно свидетельствовать против серьёзной дисфункции лобных долей). В юридическом смысле, «лобный» пациент может быть «вменяемым» для того, чтобы предстать перед судом, так как он может понимать процедуры суда. Формально, он также может отличать правильное от неправильного, и он правильно ответит на вопросы о том, какие действия социально допустимы, а какие нет. По всей вероятности, это знание в формальной форме было доступно пациенту даже во время преступления. Поэтому защита со ссылкой на «безумие» не будет здесь легко применима. Однако повреждение лобных долей будет влиять на способность человека воплотить это знание в социально приемлемый курс действий. Хотя различие между правильным и неправильным известно, это знание не может быть переведено в эффективные поведенческие тормоза.

Расхождение между формальным знанием и способностью использовать знание для целенаправленного поведения бросается в глаза у пациентов с поражением лобных долей. Это может быть очень ярко продемонстрировано простым тестом у постели больного, введённым Александром Романовичем Лурией11. Пациента сажают перед врачом и просят делать противоположное, тому, что делает врач: «Когда я поднимаю палец, вы поднимаете кулак. Когда я поднимаю кулак, вы поднимаете палец». Эта задача особенно трудна для больных с поражением лобных долей. Вместо того, чтобы делать «противоположное», они склонны впадать в прямое имитирование. Чтобы помочь пациенту при выполнении этой задачи, можно предложить ему громко говорить вслух, что требуется сделать. В этот момент часто становится поразительно очевидным расхождение между формальным знанием и способностью направлять поведение на основе этого знания. Пациент часто говорит правильную вещь, но в то же самое время делает неправильное движение. Вместе с моими коллегами и бывшими студентами Бобом Билдером, Джуди Джегер и Кеном Поделом я разработал Executive Control Battery (ECB) — Батарею Тестов Произвольного Контроля Деятельности, коллекцию тестов для выявления именно таких феноменов12.

Лобно-базальный пациент может отличать правильное от неправильного, но быть неспособным использовать это знание для регулирования своего поведения. Аналогичным образом, медиофронтальный пациент с повреждением передней цингулярной коры будет знать правила цивилизованного поведения, но будет неспособен следовать им. Потенциальные правовые следствия этого положения дел весьма широки, и признание этой возможности представляет новую правовую концепцию.

Какова вероятность того, что асоциальный индивид страдает какой-нибудь формой лобно-базальной или медиофронтальной дисфункции? При каких условиях это следует выяснять нейропсихологическими или нейровизуализационными средствами? Каково правовое значение такого свидетельства? В каких случаях оно снимает уголовную ответственность? Два правовых решения основываются на когнитивном свидетельстве: (1) Вменяем ли подзащитный, чтобы предстать перед судом? и (2) Достаточно ли подзащитный здоров, чтобы нести уголовную ответственность за свои действия? Основываясь на стандартных критериях, применяемых в судах при таких решениях, пациент с поражением лобных долей может быть провозглашён с правовой точки зрения и вменяемым, и здоровым. Но это отнюдь не значит, что эти правовые понятия адекватно отражают специфический потенциал к асоциальному поведению, связанный с поражением лобных долей. Третье применимое здесь правовое понятие — это понятие «ограниченной способности». Это широкое понятие может быть применимо благодаря его расплывчатости, но по той же причине оно лишено точных критериев для направления правового принятия решений.

В то время, как я работаю над этой книгой, странное уголовное дело развёртывается в Нью-Йорке. Гинеколог выгравировал свои инициалы на животе женщины после того, как сделал кесарево сечение. Согласно сообщениям прессы, когда его спросили, хирург беспечно сказал, что его операция была таким произведением искусства, что он должен быть подписать его; затем он отправился в отпуск в Париж. Как только я прочитал об этом случае в «Нью-Йорк Тайме», я сказал себе, что это слишком странно, слишком «безумно», чтобы быть «просто» криминальным. И действительно, в качестве аргумента защиты адвокат врача выдвигал то, что его подзащитный страдал от повреждения лобных долей вследствие болезни Пика.

Любопытно, что пострадавшая женщина — сама врач — возражала против уголовного обвинения гинеколога, очевидно понимая, что его поведение было скорее трагичным, чем преступным. Врачу пришлось бы отбывать тюремное заключение до 25 лет, если бы он был осужден по наиболее серьезному пункту, выдвинутому обвинением: физическое нападение первой степени. Вместо этого он был осужден к пяти годам условно и ему была запрещена медицинская практика в течение пяти лет. Но маловероятно, что он будет когда-нибудь снова пытаться заниматься медициной.