Клиника: анатомия жизни - Артур Хейли

Дэвид Коулмен давно знал недостатки своего характера, но он отлично сознавал и свои достоинства. К последним относились его послужной список и способности врача и патологоанатома. Несмотря на молодость, его квалификация и опыт были выше, чем у многих старших по возрасту практикующих патологоанатомов. У него нет оснований благоговеть перед Джозефом Пирсоном. Он готов уважать его седины, но не намерен позволять обращаться с собой как с неопытным новичком.

Имелась у Коулмена еще одна сильная черта. Это была решимость заниматься медициной бескомпромиссно, чисто, честно и даже точно, насколько точность вообще возможна во врачебном искусстве. К тем, кто делал меньше — а их за несколько лет работы он успел повидать немало, — Дэвид Коулмен не испытывал ничего, кроме гнева и отвращения. И эта решимость перевешивала все остальные его установки относительно характера руководства и терпимости к чужому мнению.

Если бы спросили, откуда у него возникла эта черта, Коулмен затруднился бы с ответом. Определенно он был не сентиментален и в медицину пошел отнюдь не для того, чтобы облагодетельствовать человечество. Наверное, какую-то роль в выборе сыграло влияние отца, но Коулмен подозревал, что это влияние было не очень большим. Отец, как понимал теперь Коулмен, был средним, заурядным врачом, интересы которого не выходили за рамки практической медицины. Правда, они с отцом различались и характерами. Старший Коулмен был теплым, открытым человеком, имел множество друзей; его сын был холодным, скрытным, часто высокомерным. Отец шутил с больными и делал для них все, что было в его силах, но делал как бы невзначай. Сын — до того как патологическая анатомия разлучила его с больными — никогда с ними не шутил, но при этом тщательно, точно и умело помогал больным больше, чем многие другие врачи, рвавшиеся ради пациентов из кожи вон. Но несмотря на то что он стал патологоанатомом и его связь с больными изменилась, отношение к ним и к жизни осталось прежним.

Иногда, в минуты честного самоанализа, Коулмен признавался себе в том, что подход к делу был бы у него таким же, даже если бы он занимался не медициной, а чем-нибудь другим. В принципе, считал он, эта черта соединяла в себе стремление к точности, нетерпимость к ошибкам и неудачам и убеждение в том, что своему делу надо отдавать все свои силы, знания, умения и способности. В общем-то его отношение к делу, с одной стороны, и его отношение к жизни и к людям, с другой, противоречили друг другу. И это прекрасно сформулировал один однокашник Коулмена, предложивший как-то раз такой тост: «Выпьем за Дэвида Коулмена — парня с асептическим сердцем».

Коулмен вошел в коридор, ведущий к отделению патологической анатомии, и вернулся к действительности. Инстинкт подсказывал ему, что конфликт с руководителем отделения уже маячит на горизонте.

В кабинете он увидел Джо Пирсона, склонившегося над микроскопом. На столе лежал набор стекол. Старик поднял голову:

— Посмотрите эти препараты и скажите, что вы думаете по этому поводу.

Он встал из-за стола, уступив коллеге место за микроскопом.

— Какова клиническая картина и анамнез?

Коулмен закрепил клипсой стекло на предметном столике и настроил окуляры.

— Это больная Люси Грейнджер. Люси — хирург, вы с ней скоро познакомитесь. — Пирсон заглянул в записи: — Больная — девушка девятнадцати лет, Вивьен Лоубартон, одна из наших медсестер-практиканток. Под левым коленом у нее недавно возникла твердая припухлость, сопровождающаяся повторяющимися приступами боли. На рентгенограмме в этом месте выявлена нерегулярность строения костной ткани. Препараты приготовлены из материала биопсии.

Всего в наборе было восемь препаратов, и Коулмен внимательно изучил их. Он сразу понял, почему Пирсон интересуется его мнением. Это был трудный случай, требовавший ювелирного подхода. Закончив, Коулмен сказал:

— Мое мнение — опухоль доброкачественная.

— А я думаю, что она злокачественная, — спокойно возразил Пирсон. — Это остеогенная саркома.

Не говоря ни слова, Коулмен снова заложил под микроскоп первый препарат. Он смотрел его терпеливо, спокойно, тщательно, а потом так же просмотрел остальные семь препаратов. При первом рассмотрении он принял во внимание возможность остеогенной саркомы и теперь снова искал ее признаки. Изучая вид окрашенных в прозрачные синие и розовые цвета клеток, которые могут так много сказать опытному патологоанатому, он оценивал и отбрасывал все «за» и «против». На всех препаратах была заметна высокая активность остеобластов — клеток, продуцирующих костную ткань. Среди остеобластов — островки хрящевой ткани. Надо подумать и о травме. Привела ли травма к перелому? Не является ли новообразованная кость результатом регенерации, попытки организма самостоятельно исцелиться? Если так, то разрастание, несомненно, доброкачественное. Нет ли здесь признаков остеомиелита? При микроскопическом исследовании его легко спутать со смертельно опасной остеогенной саркомой. Но нет, в препарате не имеется полиморфно-ядерных лейкоцитов, которые должны присутствовать в пространствах костного мозга между костными балками. Кроме того, нет прорастания сосудов. Значит, надо еще раз присмотреться к остеобластам, к новообразованной кости. Вечная проблема, с которой постоянно приходится сталкиваться патологоанатомам: является ли деление клеток заполняющим дефекты тканей организма или это следствие неоплазмы, то есть злокачественной опухоли? Так доброкачественное или злокачественное это новообразование? Как легко ошибиться! Остается только одно: взвесить все признаки и вывести самое правдоподобное суждение.

— Боюсь, что не смогу с вами согласиться, — вежливо сказал он Пирсону. — Мое мнение — эта ткань доброкачественная.

Старый патологоанатом, задумавшись, молчал, всем своим видом возражая против вывода своего младшего коллеги. Потом он заговорил:

— Вы все-таки должны согласиться, что здесь есть место сомнениям. Возможны оба варианта.

— Да, возможны.

Коулмен понимал, что в таких ситуациях всегда есть место сомнениям. Патологическая анатомия — не точная наука, в ней нет математических формул, с помощью которых можно подтвердить свою правоту. Все, что можно сделать, — это вывести обоснованное заключение, разумную оценку. Это было своего рода научное гадание. Коулмен понимал колебания и сомнения Пирсона — на старике лежала ответственность за окончательное решение. Но такие решения были частью повседневной работы патологоанатома. Этой ответственности надо смотреть в лицо и принимать ее на себя. Он наконец произнес:

— Если вы правы и это остеогенная саркома, то это неизбежная ампутация.

— Я знаю! — Это было сказано с горячностью, но без злобы. Коулмен почувствовал, что, при всех своих причудах, Пирсон был слишком опытным патологоанатомом, чтобы отрицать возможность честной разницы во взглядах на патологию. Помимо этого оба знали, какими шаткими бывают подчас предпосылки клинического диагноза.

Пирсон нервно прошелся по кабинету. Обернувшись, он воскликнул:

— Черт бы побрал эти пограничные случаи! Как я их ненавижу! Приходится принимать решение, но ты все время чувствуешь, что можешь ошибиться.

— Разве это не касается массы другой патологии? — спокойно произнес Коулмен.

— Но кто, кроме нас, это знает? Вот в чем все дело! — Реакция была сильной, почти страстной. Видимо, молодой патологоанатом задел больное место Пирсона. — Публика не знает — это совершенно очевидно! Профаны видят патологоанатомов в кино и по телевизору. Для них патологоанатом — ученый в белом халате. Он подходит к микроскопу, небрежно в него смотрит и изрекает: «доброкачественная» или «злокачественная». Люди думают, что стоит посмотреть туда, — он ткнул пальцем в сторону микроскопа, — как можно увидеть что-то вроде кубика, который точно встает на приготовленное для него место, завершая картину. Они не подозревают, что очень часто мы бываем страшно далеки от уверенности в своей правоте.

Коулмен, который сам часто размышлял на эту тему, подумал, что эта вспышка помогла старику выплеснуть напряжение, копившееся в его душе годами. Ведь понять его мог только коллега, другой патологоанатом. И он решил поддержать Пирсона.

— Но разве в большинстве случаев мы не оказываемся правы? — мягко спросил он.

— Оказываемся. — Пирсон сделал несколько шагов к Коулмену. — Но что сказать о тех случаях, когда мы не правы? Как быть вот с этим случаем? Если я скажу, что опухоль злокачественная, то Люси Грейнджер ампутирует девочке ногу, потому что у нее не будет иного выбора. А если я ошибусь, то ногу отрежут напрасно. Окажется опухоль все же злокачественной, а девочке не сделают ампутацию, то она умрет самое большее через два года. — Он помолчал, потом с горечью добавил: — Может, она все равно умрет. Ампутация не всегда спасает таких больных.