Экономист под прикрытием - Тим Харфорд

Британский подход таков: полностью ликвидировать рынок и заменить его системой, управляемой бюрократами вроде NICE, а не рыночными ценами, — как если бы методы Советского Союза перенесли в больницы и поликлиники английских графств. К счастью, с тех, кто принимает политические и административные решения в Великобритании, общество спрашивает намного строже, чем в СССР, так что система работает неплохо. Однако это грандиозный и весьма масштабный ответ на серьёзную, но всё же частную проблему внутренней информации. Хочется спросить: а нельзя ли вылечить систему здравоохранения «точечным» способом, не жертвуя правом пациентов решать, насколько они сами ценят свои глаза?

При точечном решении сначала надо выявить конкретные рыночные сбои, которые относятся к одной из трёх категорий — власть дефицита, экстерналии и неполнота информации, — и не забудем ещё о проблеме справедливости. Власть дефицита — это для большинства видов лечения проблема несущественная. Так, в Великобритании на каждого врача общей практики (первого, к кому обращается большинство клиентов Национальной службы здравоохранения) приходится около полутора тысяч пациентов. Таким образом, городок с населением 9 тысяч жителей может приютить 6 докторов; этого, вероятно, более чем достаточно для реальной конкуренции в стране, где 90% населения проживают в городах. По отдельным видам лечения власть дефицита выше — люди летают из Австралии и Новой Зеландии на Гавайи ради лечения опухолей мозга гамма-ножом Лекселла. Есть ситуации, когда власть дефицита создаёт проблемы, но таких немного.

Экстерналии также имеют значение лишь в отдельных случаях, например — в государственных программах по ограничению распространения заразных заболеваний. (Если бы все вокруг пользовались презервативами, чтобы защититься от ВИЧ, мне не нужно было бы об этом беспокоиться.) И всё же ни экстерналии, ни власть дефицита не настолько суровы или широко распространены в сфере здравоохранения, чтобы государственное вмешательство казалось заманчивым. Минимальной инвазией здесь был бы ненавязчивый присмотр со стороны правительства — только чтобы не допустить эксплуатации власти дефицита плюс целенаправленно поддержать программы вакцинации.

Недостаток справедливости, строго говоря, вообще не сбой рыночного механизма; даже совершенные рынки не гарантируют справедливый исход. Но когда речь идёт о медицине, мы глубоко печёмся о справедливости — и потому, что не хотим оставлять бедных без врачебной помощи, и потому, что расходы людей на медицинское обслуживание могут разительно отличаться в зависимости от их везения. В цивилизованном обществе, считаем мы, каждому должен быть гарантирован некоторый уровень медицинского обслуживания. Лучший для этого способ — решить проблему бедности как таковую (вспомним теорему о стартовом преимуществе из третьей главы) посредством перераспределительных налогов. В конце концов, нужно ли тратить столько на медицину для бедных, не обращая внимания на то, что они не могут позволить себе здоровой пищи и безопасного жилья?

В итоге самой главной преградой на пути создания хорошо функционирующей системы здравоохранения остаётся внутренняя информация. Проведённый нами экономический анализ показал, что государственная система неэффективна, потому что пациенты лишены возможности принимать решения, а нормирование ресурсов — процесс политический. В то же время у рыночного здравоохранения есть свой недостаток — существование внутренней информации, разрушающей рынок страхования.

Такой диагноз диктует точечное решение из двух частей. Первое, что нужно сделать, — это обеспечить широкий доступ к информации, чтобы можно было легко узнать другое мнение, позвонив в справочную службу, получив информацию в библиотеке, больнице, Интернете, даже в супермаркете. В Великобритании люди не очень внимательны к такой информации, потому что решения принимают доктора. Если бы мы сами, несли ответственность за своё медицинское обслуживание, мы были бы намного любопытнее и появилось бы гораздо больше ресурсов (общественных и частных), удовлетворяющих нашему желанию знать больше.

Вторая часть решения — дать пациентам возможность реально пользоваться этой информацией. В рыночной системе на основе страхования большое число решений принимает страховая компания; в государственной системе — государство. Но представим себе рыночную систему без страхования, где выбор делает пациент. Уже лучше. Но при этом пациенту приходится оплачивать непредсказуемые и потенциально катастрофические для него расходы на лечение. Как дать пациенту право выбора и ответственность и при этом не взвалить на него непосильную ношу? Лучше всего так: вынудить пациентов оплачивать значительную часть расходов, чтобы у них был стимул интересоваться медицинскими услугами и принимать экономичные решения в своих интересах, а самые разорительные расходы пусть оплачивают правительство или страховщики. Это могло 6ы сработать, ведь большинство счетов совсем не колоссального размера и потому не нуждаются в страховании.

Как может работать такая система? Пациенты должны иметь максимум свободы выбора и ответственности. Для этого нужно, чтобы они тратили свои деньги, а не государственные или страховой компании, но при этом требуется следить, чтобы никто не столкнулся с неподъёмными счетами за лечение и чтобы даже у бедных хватало денег на медицинское обслуживание.

Соблюдение этих требований предполагает следующее: люди должны платить за все медицинские услуги, а страховка должна возмещать самые крупные счета; также у каждого должен быть сберегательный счёт в банке на лечебные нужды, куда государство могло бы перечислять субсидии бедным или хронически больным пациентам.

Страховка на случай серьёзных заболеваний, которая выплачивается, только если тот или иной курс лечения особенно бьёт по карману, сравнительно дёшева. Сбережения вообще не проблема: нужно просто вычесть из налоговых выплат каждого человека, скажем, $1500 в год — примерно столько налогоплательщик отчисляет в виде налогов на государственное здравоохранение что в Великобритании, что в США — и перевести их на сберегательный счёт. Тем, кто платит менее $1500 в год в виде налогов, разницу пусть доплачивает государство. Поскольку система носит обязательный характер, неблагоприятного отбора не происходит.

Как такая программа может выглядеть для вас? Ваши медицинские сбережения будут автоматически перечисляться на банковский счёт под высокий процент, и сумма будет потихоньку расти. Большинству людей медицинское обслуживание в молодости обходится недорого. Таким образом, к сорока годам вы будете иметь на счету тысяч тридцать долларов, а то и больше, если тратили мало и следили за процентами. На $30 тыс. можно полечиться от души. Конечно, вся сумма может уйти на одну дорогостоящую операцию, если только страховка от серьёзных заболеваний не покроет ваши расходы.