Манга и философия - С. Титова

использовать их, чтобы определить желаемые черты реформы здравоохранения, но не было достигнуто соглашения по поводу этической теории, которая могла бы обеспечить более глубокую и более систематическую поддержку этих ценностей и принципов. Это, как оказалось впоследствии, было неописуемо значимым. Норман Дэниеле, профессор Гарварда по этике, который помогал этой группе, описал проблему следующим образом:

Ища соглашение между принципами и ценностями без соглашения по поводу лежащей под ними теории, мы должны заплатить определённую цену. Ни одна предложенная реформа не может полностью удовлетворять всем принципам и ценностям, поскольку все выполнимые предложения должны, помимо всего прочего, включать различные рыночные понятия. Основа систематической теории может обеспечить больше указаний по поводу каждого вида торговых отношений и обеспечить почву для определения приоритетов среди принципов («Принципы национальной системы здравоохранения», стр. 8).

Даже набор принципов, выбранных среди единой традиции ценностей и выбранных специально для данной цели, не может обеспечить достаточное направление для реформы здравоохранения. Необходима удовлетворяющая нормативная структура, которая позволит должным образом распределить приоритеты, по которым принципы и ценности могут быть соотнесены по важности в контексте системы здравоохранения. Нам нужна система для того, чтобы изменить систему.

Деля выигрыш

Достаточно легко сказать, но что на самом деле вовлечено в попытку создания удовлетворяющей нормативной структуры системы здравоохранения? По существу дела, она включает ориентацию на измерение скорее нравственными понятиями, а не прагматическими. Конечно, определённые практические соображения будут значимы, но не на них, во всяком случае, в начале, лежит наш основной фокус. Основная идея — использование системы ценностей и принципов, выбранных среди доступных возможных мер: мероприятия, распоряжения; планы организаций системы здравоохранения.

Если нормативная система, которую мы принимаем, отвечает организационным требованиям, которые просто невозможны (таким как «каждый должен иметь всё, что он хочет»), мы должны отказаться от такой системы. Чтобы избежать таких ошибок и удостовериться, что нормативная структура, которую мы принимаем, является осуществимой, мы должны найти способ включить определенные значимые факты в наши размышления о начинаниях — такие факты, как относительную нехватку ресурсов и недостаток концепции совместно используемых благ (часто предпочитаемой ценностному плюрализму). Нам также нужно определить, какого результата мы хотим добиться от нашей нормативной структуры. В настоящем случае давайте примем, что наша ценностная система должна отвечать по крайней мере на два основных вопроса:

1. Кто должен иметь доступ к лечению?

2. Как следует распределять ресурсы системы здравоохранения?

Это определенно тот вид вопросов, которые следуют за сферой применения теории справедливого распределения. Чтобы ощутить все доступные теории справедливого распределения, мы должны сфокусироваться на двух примерах, которые дадут нам разные ответы на эти два вопроса: либерализм и эгалитаризм.

Принципы либерализма не преследуют достижения некоей желаемой модели распределения, понимаемой в качестве справедливой. Скорее, предполагают, что какой-то определённый результат распределения можно назвать справедливым, а либерализм вместо этого описывает разновидности приобретений и обменов, которые сами по себе являются справедливыми. Так как справедливость данного распределения лежит не в распределении самом по себе, но в процессе, которым это распределение достигается. Роберт Нозик — возможно, наиболее известный современный апологет этой разновидности либерализма и автор книги «Анархия, государство и утопия» (Anarchy, State, and Utopia) — продвигает взгляд, что «распределение справедливо, если каждый имеет доступ к распределяемому после распределения».

Один из видов теории Просвещения, уходящий корнями в учение Джона Локка, делает сильное ударение на роли рынка в обеспечении справедливого распределения. Рынок играет такую роль не только в значении модели, но также в роли взаимоотношений, позволяющих удовлетворять условиям справедливого обмена, описываемого принципами. По такой теории, здравоохранительная система принимает форму, при которой можно быть уверенным в том, что силы рынка действуют свободно и справедливо, и они в свою очередь гарантируют, что каждый, кто имеет право на лечение, сможет получить доступ к нему. Так, либерализм отвечает на вопрос доступа в терминах права на доступ и на вопрос распределения в терминах принципов справедливого получения и передачи.

Эгалитаризм, с одной стороны, даёт совершенно другой ответ на первый вопрос: каждый должен получить доступ к здравоохранению. Здесь нет похожего ответа на второй вопрос, тем не менее ответы будут сильно различаться среди различных разновидностей этой теории. Прямой эгалитаризм говорит, что каждый человек должен иметь равный доступ к здравоохранению. Если каждый человек отвечает равным нравственным требованиям, значит, материальные ресурсы должны распределяться таким образом, чтобы наилучшим способом соответствовать этому идеалу.

Однако теория равного распределения ресурсов здравоохранения кажется определённо некорректной. Здоровый 18‑летний человек не нуждается в таком же уровне лечения, как 80‑летний диабетик. И даже если мы сможем распределить необходимые ресурсы на протяжении всей жизни, основная проблема всё равно остаётся: люди имеют совершенно разные медицинские потребности, и как только мы признаём ограниченность ресурсов, лишнее медицинское обеспечение будет потрачено впустую, потому что будет справедливо вести к проблемам различных вариантов, которые создаёт принцип прямого равенства.

Другая формулировка, предложенная Джоном Роулсом,— это разница принципов. В её основе лежит тот же нравственный принцип, что и в прямом равенстве: равное уважение ко всем людям. Но разница принципов позволяет неравномерное распределение на определённых условиях. Наиболее благородно при наших условиях социального и экономического неравенства возможен следующий принцип: «они должны распределяться с наибольшей выгодой для наименее обеспеченных членов общества» (Джон Роулс. «Политический либерализм», стр. 6). Говоря другими словами, неравенство может стать основой справедливости, только если будет доказано, что те, кому хуже всех — бедные, хронически больные и так далее,— получат наибольшую выгоду от неравного распределения. Хотя этот принцип может быть использован, чтобы обосновать справедливость некоторых действий Блэк Джека, метод рассуждений, который в данном случае использует Роулс, определяет важные и несколько удивительные последствия для реформы здравоохранения.

Заключая честную сделку

Одна из причин, по которым Теория Справедливости Роулса широко признана как одна из наиболее значимых философских работ нескольких последних десятилетий,— это теоретическая структура, которую он применил для размышления о вопросах социальной справедливости, центральным элементом которой является идея исходного положения. Исходное положение — это гипотетическая ситуация, в которой индивидуумы выбирают принципы справедливости, которые будут управлять обществом. Роулс описывает исходное положение как способ, который мы можем признать «фундаментально честным», представляя себя участниками этой ситуации. При этом мы имеем непредвзятую точку зрения. Основная идея заключается в том, что, размышляя о вопросах справедливости в условиях исходного положения, мы можем гарантировать, что эти принципы, которые мы выберем, будут настолько широко приемлемы, насколько это возможно.

Роулс изначально описывал свой взгляд на справедливость так: «Справедливость — это честность», таким образом, суть заключается в том, что честные условия выбора обеспечивают наиболее подходящую концепцию справедливости.