Новейший справочник медицинской сестры - Николай Савельев

Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры, которую предстоит провести. Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру, если он в сознании. При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.

Необходимо письменное согласие в истории болезни на интубацию трахеи пациента или его законных представителей. При невозможности его получения в связи с тяжестью состояния больного и отсутствием времени на поиск законных представителей решение принимает консилиум врачей, в состав которого входит лечащий врач, анестезиолог-реаниматолог, заместитель главного врача по медицинской части учреждения или дежурный администратор.

Если невозможно собрать консилиум, вопрос решает лечащий (дежурный) врач, который уведомляет об этом должностных лиц медицинского учреждения.

Медсестра должна удостовериться в наличии письменного согласия или решения консилиума на процедуру, которая предусматривает необходимость ухода за респираторным трактом при искусственной вентиляции легких.

Сначала следует гигиеническим способом обработать руки, осушить их.

Затем сделать процедуры по отделению мокроты (постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки).

Ход выполнения

Необходимо включить аппарат для аспирации или электроотсос, отключить аварийную сигнализацию аппарата искусственной вентиляции легких.

Надеть защитный фартук, маску и очки, а также стерильные перчатки.

Достать из упаковки стерильный аспирационный катетер, смочить его в стерильном физиологическом растворе и ввести в нос пациента.

Открыв контейнер для отсасывания, наполнить стерильным физиологическим раствором.

Присоединить его к с трубке электроотсоса.

Приложив большой палец левой руки к датчику на выходном отверстии катетера, проверить давление.

В течение 2–3 мин 100 %-ным кислородом провести преоксигенацию.

Стерильным марлевым тампоном, смоченным 70 %-ным спиртом, следует обработать место соединения интубационной трубки и катетера.

Затем необходимо отсоединить аппарат искусственной вентиляции легких от пациента. При этом следить за показателем насыщения организма кислородом.

Далее провести санацию трахеи и бронхов до полного восстановления дыхательных путей:

– при выключенном электроотсосе аккуратно до упора ввести стерильный катетер в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Для санации правого бронха голову следует поворачивать налево, левого бронха – направо.

– включить прибор, проводя отсасывание, вращательными движениями осторожно извлечь катетер из дыхательных путей;

– необходимо следить за жизненными функциями. При снижении сатурации кислорода ниже 94–90 %, появлении брадикардии, нарушении ритма и др. осложнений сразу же сообщить врачу, прекратив процедуру и проведя вентиляцию 100 %-ным кислородом;

– погрузить катетер в стерильный физиологический раствор и для удаления из катетера сгустков и мокроты провести отсасывание;

– следует неоднократно повторять аспирацию до восстановления свободной проходимости дыхательных путей. Для лучшей эвакуации мокроты ввести 1–2 мл физиологического раствора.

При наличии густой, вязкой мокроты и обструкции мелких бронхов провести лаваж (процедура, предполагающая введение нейтрального раствора в бронхи и легкие, его удаление, изучение дыхательных путей и состава извлеченного субстрата).

Необходимо осуществлять уход за манжетой:

– при помощи сжатия между большим и указательным пальцами проверить раздувание манжеты трубки;

– с помощью шприца выпустить воздух из манжеты.

Перед аспирацией, если это необходимо, провести санацию верхних дыхательных путей:

– поочередно стерильными катетерами аспирировать содержимое носовых ходов;

– стерильным физиологическим раствором обработать носовые ходы:

– провести аспирацию из трахеи указанным ранее способом;

– при помощи шприца раздуть манжету воздухом до образования герметичности.

Манипуляцию следует повторять каждые 2–4 ч.

Перед тем, как удалять воздух из манжеты следует убедиться, что в носоглотке и ротоглотке нет содержимого.

Следует повторить аспирацию до тех пор, пока содержимое ротовой полости полностью не удалится.

Не следует проводить отсасывание более 10–15 с. В интервалах между аспирацией проводить аппаратом искусственную вентиляцию легких.

Содержимое каждого носового хода и ротоглотки аспирировать разными катетерами.

Для открытия рта использовать роторасширитель, для отведения языка – держатель для языка, для отведения щек – шпатель.

Для обработки полости рта стерильным физиологическим раствором следует использовать стерильные марлевые тампоны, пинцет и зажим.

Завершающий этап

На завершающем этапе все, что использовалось при манипуляции, следует положить в емкость с дезинфицирующим раствором.

Если у пациента есть трахеостома, необходимо сделать перевязку раны.

Смену повязки необходимо делать через 8 ч.

Следует установить скорость подачи кислорода на уровень, который был предписан до отсасывания.

При этом необходимо оценить жизненные показатели и состояние дыхательной системы.

Выключить аппарат для отсасывания.

Обернуть катетер для отсасывания вокруг руки, которая должна быть в стерильной перчатке.

Далее отсоединить катетер от соединяющей трубки.

Снять перчатку, обернув ее сверху катетера, который используется однократно.

Положить использованные материалы в емкость с дезинфицирующим раствором.

Следует проверить герметичность дыхательного контура, наличие жидкости в увлажнителе дыхательного аппарата, правильность нахождения трубки.

Гигиеническим способом обработать руки, осушить.

Включить аварийную сигнализацию аппарата искусственной вентиляции легких.

Справиться у пациента о его самочувствии, если он находится в сознании.

Сделать необходимую запись в медицинскую документацию.

В результате манипуляции у пациента должна восстановиться проходимость дыхательных путей.

Не должно быть хлюпающих звуков из трубки при дыхании.

При аускультации легочный звук должен проходить по всем легочным полям.

При этом не должна возникнуть инфекция дыхательных путей. Пациент должен свободно дышать через трахеостому. Кожа вокруг трубки должна быть без каких-либо изменений.

Частота дыхательных движений в норме должна составлять 14–20 в мин. Уменьшение сопротивления на вдохе должно быть не более 10–15 мм вод. ст. Сатурация кислорода должна быть не ниже 94–96 %.

Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером

Материалы и инструменты

Шприц Жане (150 мл), фонендоскоп, вакуумный отсасыватель, лоток, зонд назогастральный, физиологический раствор или специальный раствор (для промывания), глицерин, нестерильные перчатки, стерильные марлевые салфетки, емкость (для промывания катетера), шпатель, пластырь.

Алгоритм выполнения

Подготовительный этап

Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.

Справиться, испытывает ли он какой-либо дискомфорт от зонда, если находится в сознании. Письменного подтверждения согласия не требуется.

Сначала гигиеническим способом следует обработать руки, осушить их, затем надеть перчатки.

Ход выполнения

Следует определить необходимость изменений. Осмотреть место введения зонда, уточнить, есть ли признаки раздражения или сдавления.

Попросить пациента открыть рот, чтобы увидеть в глотке зонд.

К назогастральному зонду следует подсоединить шприц с 10–20 см3 воздуха (для детей – 10 см3).

Ввести воздух при помощи стетоскопа, выслушивая при этом булькающие звуки в области эпигастрия.

Наружные носовые ходы следует очистить увлажненными физиологическим раствором марлевыми салфетками. На слизистую оболочку, соприкасающуюся с зондом (кроме манипуляций, связанных с оксигенотерапией), необходимо нанести вазелин.

Каждые 4 ч следует осуществлять уход за полостью рта, постоянно увлажняя полость рта и губы.

Промывание зонда нужно проводить с приподнятым головным концом.

Необходимо обеспечить проходимость зонда.

По указанию врача каждые 3 ч необходимо промывать зонд физиологическим раствором (20–30 мл). С этой целью подсоединить наполненный физиологическим раствором шприц к зонду.

Затем медленно осторожно ввести жидкость в зонд и провести аспирацию жидкости, обращая особое внимание на ее внешний вид и вылить в отдельную емкость.

У пациента не должны возникнуть раздражения слизистых оболочек носа.

Завершающий этап