Современные представления о психической норме и патологии: Психологический, клинический и социальный аспекты - Коллектив авторов

Все большее распространение в психологии и психиатрии в настоящее время получает феноменологический подход, использующий в диагностике принципы понимающей, а не объясняющей психологии. В соответствии с феноменологическим подходом, за одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. С этой точки зрения, не существует однозначно патологических психических переживаний; каждое из них может относиться как к нормальным, так и к анормальным. Механизмы, лежащие в основе «анормального», недоступны нашему познанию (Ясперс, 1997). Данные, полученные с помощью феноменологического подхода, часто не могут быть формализованы.

В число норм-нормативов включаются также индивидуальные нормы. Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным установкам, ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Индивидуальная норма есть идеальное, с точки зрения индивида, а не доминирующей социальной группы или ближайшего окружения состояние. Так, В. Е. Каган отмечает, что индивидуальная норма, по существу, есть индивидуальная мера отклонения от физиологической, статистической и идеальной норм, свойственных данному конкретному человеку. М. Перре, У. Бауман отмечают, что «когда состояние человека оценивают как „больше не являющимся нормальным“, то, как правило, за основу берут его собственную субъективную норму» (Клиническая психология, 2002). Индивидуальная норма имеет особенно большое значение на практике и может использоваться для оценки изменения психического состояния пациента под воздействием заболевания или проводимой терапии.

В медицинской психологии оценка соответствия норме проводится в отношении когнитивных, эмоциональных, мотивационно-волевых компонентов психических явлений. Существует традиция выявления эмоциональных «факторов риска» для возникновения пограничной нервно-психической патологии (Брайт, Джонс, 2003). Интенсивные переживания страха и тревоги, враждебности и агрессивности, депрессии и печали могут сопровождать самые различные патологические процессы. Наиболее часто у пациентов психиатрических и соматических клиник возникают переживания тревоги, депрессии и враждебности, объединенные термином «негативная аффективность», т. е. склонность испытывать отрицательные эмоции и создавать негативную «Я-концепцию» (Watson, Clark, 1984).

Индивидуальная норма, в соответствии с разрабатываемой нами гипотезой, может определяться не среднестатистическим уровнем тревоги, депрессии, враждебности, а соотношением всех компонентов негативной аффективности на уровне состояний и свойств личности. Значимым для прогнозирования дезадаптации под воздействием стресса является не уровень тревоги сам по себе, а соотношение тревожности как свойства личности, обеспеченной соответствующими физиологическими ресурсами, и тревоги как состояния. Аналогично соотношение агрессивности как свойства личности и враждебности как состояния, а также депрессивности как свойства личности (пессимизма) и депрессии как состояния может использоваться для оценки индивидуальной нормы реакции на стресс (Соловьева, Николаев, 2008).

Гипотеза проверялась экспериментально в диссертационных исследованиях В. А. Ишиновой, Т. В. Михайловой, М. В. Денисенко.

Так, экспериментальные исследования, проведенные под нашим руководством Т. В. Михайловой на больных хронической сердечной недостаточностью в стадиях компенсации и декомпенсации (130 больных, мужчин и женщин в возрасте 49–57 лет) показали, что относительный баланс между тревожностью как свойством личности и тревогой как состоянием соответствовал компенсации, а нарушение баланса – декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Исследование эмоциональной сферы проводилось с использованием опросника Спилбергера-Ханина, методики Басса-Дарки, шкалы Зунга, STAXI. Для всех компонентов негативной эффективности были введены:

– положительный эмоциональный баланс, при котором показатель свойства личности (тревожности) был больше показателя состояния (тревоги);

– отрицательный эмоциональный баланс, когда показатель свойства личности (тревожности) оказался меньше показателя состояния (тревоги).

В соответствии с полученными в исследовании результатами, «отрицательный баланс» между тревожностью как личностным свойством и тревогой как его реализацией на уровне состояния положительно коррелировал с такими клиническими характеристиками декомпенсированных больных ХСН, как стенокардия III–IV функциональных классов (р<0,01), наличие аритмий (р<0,01), артериальная гипертензия III степени (р<0,01), выраженное нарушение толерантности к физическим нагрузкам (р<0,01), гиперхолестеринемия (р<0,01) и гиперфибриногенемия (р<0,01). Соотношение между тревожностью как свойством личности и ее реализацией на уровне психического состояния в виде тревоги оказалось более значимым для прогнозирования декомпенсации хронической сердечной недостаточности, чем просто уровень тревожности или уровень тревоги (Михайлова, 2006). Аналогичным образом «отрицательный баланс» между агрессивностью как личностным свойством и враждебностью как его реализацией на уровне состояния положительно коррелировал со всеми клиническими характеристиками декомпенсированных больных ХСН: стенокардия III–IV функциональных классов (р<0,01), наличие аритмий (р<0,01), артериальная гипертензия III степени (р<0,01), нарушение толерантности к физическим нагрузкам (р<0,01), гиперхолестеринемия и гиперфибриногенемия (р<0,01) (Михайлова, 2006).

В рамках диссертационного исследования В. А. Ишиновой, проведенного под нашим руководством, было обследовано 39 чел. с соматоформными расстройствами и 30 чел. контрольной группы, не имеющих соматических и невротических жалоб. Эмоциональные состояния изучались при помощи шкалы самооценки Спилбергера-Ханина, опросника депрессивности Бека и опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R. В соответствии с полученными в исследовании результатами, высокие уровни всех компонентов негативной аффективности сопровождались выраженной болевой симптоматикой психогенного характера. При определении эмоционального баланса как соотношения компонентов негативной аффективности на уровне состояний и свойств личности были получены достоверно более низкие показатели в контрольной группе, чем у пациентов с соматоформными расстройствами (р<0,01). Показатель эмоционального баланса отрицательно коррелировал с показателем боли (– 0,305, р = 0,050): увеличение показателя эмоционального баланса сопровождалось уменьшением интенсивности болевых ощущений.

В процессе психотерапевтического воздействия отмечалось достоверное (р< 0,001) снижение уровней тревожности, депрессивности и враждебности. Практически у всех пациентов с соматоформными расстройствами под воздействием психотерапии происходила нормализация психофизиологического состояния, что сопровождалось снижением уровня негативной аффективности, усилением толерантности к стрессу и восстановлением процессов адаптации. Значения эмоционального баланса по всем показателям негативной аффективности соответствовали показателям, полученным в контрольной группе. Таким образом, было показано, что эмоциональный баланс может применяться как один из показателей восстановления адаптационных процессов при оценке эффективности психотерапии.

Проведенные предварительные исследования позволяют высказать положение о том, что эмоциональный баланс между компонентами негативной аффективности как соотношение между устойчивыми психофизиологическими характеристиками личности и текущими ответами на стрессовые воздействия определяют индивидуальную норму реакции.

Было предпринято исследование индивидуальной нормы у здоровых, в котором сравнивался уровень тревожности и тревоги, агрессивности и агрессии, депрессивности (пессимизма) и депрессии в нейтральной социальной ситуации и в ситуации эмоционального стресса. В качестве модели эмоционального стресса использовалась ситуация экзамена. Результаты обследования представлены в диссертации М. В. Денисенко, выполненной под руководством В. И. Николаева при нашем консультировании (Денисенко, 2011). В исследовании участвовало 306 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 19 до 26 лет, которые были подвергнуты тестированию основных психологических свойств личности в условиях физиологического и психологического комфорта. Уровень тревожности оценивали по методике Спилбергера-Ханина; уровень депрессии определяли по методике В. Зунга; исследование агрессивности проводили с помощью опросника Ч. Спилбергера. Оценивалась системная гемодинамика, вариабельность сердечного ритма. Психофизиологические методы исследования включали также вычисление индекса функциональных изменений и определение уровня испытываемого стресса. Для оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности использовали вегетативный индекс Кердо. Силу нервной системы определяли с помощью теппинг-теста. Проводились биохимические анализы.