Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Скиппер думал о раке не как о болезни, но как об абстрактной математической сущности. Подсаженные мышам клетки Л-1210 делились с безудержной стремительностью, норой дважды в сутки — немыслимая скорость даже для раковых клеток. Одиночная лейкозная клетка, подсаженная живой мыши, таким образом, воспроизводилась в безумной прогрессии: 1,4, 16, 64, 256, 1024, 4096, 16 384, 65 536, 262 144, 1 048 576… итак далее до бесконечности. За шестнадцать-семнадцать дней из одиночной клетки получали более двух миллиардов потомков — больше, чем клеток крови в одной мыши.

Скиппер обнаружил, что химиотерапия способна остановить такое избыточное клеточное деление у мышей. Изучая и методично сводя в единое целое картину жизни и смерти лейкозных клеток при применении разных препаратов на мышах, Скиппер сделал два ключевых открытия.

Во-первых, выяснилось, что химиотерапия в каждый момент убивает определенный процент от общего числа клеток, вне зависимости от того, сколько их в организме. Для каждого лекарства этот процент был величиной уникальной и принципиально важной. Другими словами, если взять мышь, у которой сто тысяч лейкозных клеток, и применить вещество, убивающее за один раз девяносто девять процентов этих клеток, то каждый новый прием будет убивать ровно эту долю, а в результате после каждого раза таких клеток будет оставаться все меньше и меньше: сто тысяч, тысяча, десять — и, наконец, после четвертого цикла упадет до нуля. То есть уничтожение лейкемии — процесс постепенный, все равно что разрубить чудище пополам, потом еще пополам, и еще, и еще…

Во-вторых, Скиппер обнаружил, что при комбинированном применении лекарства работают синергически, усиливая действие друг друга. Поскольку различные средства задействовали различные механизмы и обладали различными типами токсичности, то их сочетание сильно понижало шансы клеток обзавестись устойчивостью к лечению. Поэтому, как правило, два лекарства оказывались лучше одного, а три лучше двух. При использовании нескольких препаратов и нескольких повторных циклов химиотерапии с малыми промежутками между ними Скипперу удавалось на своей мышиной модели добиться полного исцеления от лейкемии.

Эти наблюдения Скиппера привели Фрея и Фрейриха к закономерному, хотя и пугающему, заключению. Если человеческая лейкемия похожа на мышиную модель Скиппера, то детей надо лечить по схеме, предусматривающей не одно и не два, а сразу несколько лекарств. Более того, одного курса лечения недостаточно. Нужна химиотерапия «максимальная, периодическая, интенсивная, действующая на опережение», причем проводимая с безжалостной, неуклонной настойчивостью, доза за дозой, на пределе переносимости организма. Конца быть не может — даже после того, как лейкозные клетки исчезнут из крови и покажется, что дети «вылечились».

Фрейрих и Фрей приготовились к интуитивному шагу в бездну и решили испробовать схему, сочетающую в себе четыре лекарства: винкристин, аметоптерин, меркаптопурин и преднизон. Эта схема получила сокращенное название по первым буквам каждого лекарства: ВАМП.

Название имело множество оттенков смысла, как намеренного, так и непреднамеренного плана. Слово «вамп» в английском языке может значить сразу очень много всего: необходимость импровизировать; сбор в общее целое чего-то такого, что в любую секунду может рассыпаться на куски; коварную соблазнительницу, которая много обещает, но мало дает; а заодно — носок ботинка, то есть именно ту часть, на которую приходится вся ударная сила при пинке.

ВАМП

Врачи раздают лекарства, о которых знают мало, чтобы вылечить болезни, о которых знают еще меньше, людям, о которых не знают совсем ничего.

Если мы не убивали рак, то убивали пациента.

ВАМП — опасная для жизни химиотерапия, сочетающая четыре крайне ядовитых препарата в высоких дозах, — быть может, и имела для Скиппера, Фрея и Фрейриха несомненный смысл, но их коллегам идея такого лечения казалась отвратительной и чудовищной. Фрейрих обратился к Зуброду: «Я хочу испытать на больных высокие дозы винкристина и аметоптерина, в сочетании с 6-МП и преднизоном». «И» в этой фразе были нарочито выделены, чтобы привлечь внимание Зуброда.

Зуброд был ошеломлен. «Яд — вопрос дозы», — гласит старинная медицинская поговорка: все лекарства в той или иной степени ядовиты, их разбавляют до нужной концентрации. Однако химиотерапия даже в правильной дозировке[10] была ядом. Больной лейкозом ребенок и без того находился на грани выживания, его жизнь висела на тонком волоске. Сотрудники НИО нередко шутливо называли то или иное лекарство из разряда химиотерапии «ядом месяца». А если каждый день вливать в ребенка сразу по четыре яда месяца, нет никакой гарантии, что пациент перенесет хотя бы первый цикл такого лечения, не говоря уж о многих неделях.

На национальной конференции, посвященной раку крови, Фрей и Фрейрих представили свой предварительный план применения ВАМП. Аудитория яростно воспротивилась. Даже Фарбер предпочитал давать только по одному лекарству, а второе добавлять лишь после ремиссии — и так далее, следуя медленному, но упорному методу консорциума: вводить новые лекарства осторожно и последовательно. Фрейрих вспоминал о той конференции: «У нас вышло катастрофическое, жалкое выступление! Над нами сперва посмеялись, а потом назвали безумцами и обвинили в жестокости и некомпетентности». При ограниченном количестве пациентов и сотнях различных комбинаций лекарственных препаратов, которые требовалось проверить, каждое новое испытание в области лейкемии требовало всеобщего одобрения рабочей группы. Коллеги считали, что Фрей и Фрейрих сделали неоправданный и безрассудный количественный шаг. Консорциум отказался спонсировать ВАМП — по крайней мере покуда не завершатся прочие испытания.

Однако в последний момент Фрею удалось выцарапать компромисс: испытания ВАМП состоятся, но вне зоны деятельности консорциума. «Немыслимая, нелепая идея! — рассказывал Фрейрих. — Для проведения испытаний мы должны отделиться от той самой группы, в образовании которой сыграли такую важную роль!» Зуброда компромисс тоже не радовал, поскольку ставил под удар излюбленную модель сотрудничества. Вдобавок провал испытаний ВАМП означал бы ужасный политический скандал. «Если бы дети умерли, нас бы обвинили в проведении экспериментов на людях», — рассказывал Фрейрих. Все понимали, на сколь зыбкую почву они вступают. Запутавшись в противоречиях, Фрей вышел из состава рабочей группы по лейкемии. Много лет спустя Фрейрих признавал, каким риском была чревата вся эта затея: «Мы запросто могли бы убить этих ребятишек».

Испытания режима ВАМП начались в 1961 году и сразу же показались катастрофической ошибкой — ровно тем кошмаром, которого Зуброд старался избежать.

Первые дети, попавшие на испытания, «находились в жутком состоянии, — вспоминал Фрейрих. — Мы начали ВАМП, и к концу недели многим пациентам сделалось гораздо хуже. Это была катастрофа». Четырехлекарственная химиотерапия наносила удар по всему организму, уничтожая нормальные клетки. Некоторые дети практически впали в кому, их пришлось поместить в респираторы. Фрейрих одержимо навещал своих пациентов, уже не надеясь их спасти. «Можете представить себе царившее напряжение, — писал он. — Я мысленно представлял себе возмущенный хор голосов: „Мы же предупреждали, что этот ребенок умрет“». Он бродил по отделению, изводя персонал вопросами и предложениями. В нем проснулись отцовские, собственнические инстинкты. «Это были мои дети. И я старался помочь им».

Все сотрудники НИО напряженно следили за ходом испытаний — ведь для института в целом это был вопрос жизни и смерти. «Я хватался за всякие мелочи, — писал Фрейрих. — Старался устроить малышей поудобнее, приносил аспирин, сбивал температуру, накрывал одеялом». Брошенные на передовые рубежи онкологии, жонглирующие самыми токсичными и футуристическими сочетаниями лекарств, доктора НИО вернулись к своему первоначальному принципу — заботе об удобстве пациентов. Врачи нянчились с пациентами, сосредоточились на уходе и поддержке, взбивали подушки.

Прошло три изнурительных недели. Немногочисленные пациенты Фрейриха все еще держались на плаву. А потом внезапно — когда уже стало совсем невыносимо — все переменилось. Нормальные клетки костного мозга начали восстанавливаться, лейкемия вышла в ремиссию. Один за другим приходили результаты биопсии костного мозга — и все без лейкозных клеток. Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты активно воспроизводились выжженным лекарствами костным мозгом — но лейкемия не возвращалась. Повторная биопсия через несколько недель подтвердила то же самое — ни единой лейкозной клетки! Это была ремиссия, наставшая после почти полного краха — да такая, какой никто в НИО и ожидать не мог!