Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Но можно ли применять одновременно два или три противораковых препарата — или их токсичность окажется настолько высока, что в первую очередь погибнут сами пациенты? Чем дольше Фрейрих, Фрей и Зуброд изучали растущий список лекарств, тем яснее им становилось: несмотря на токсичность, для уничтожения лейкемии понадобится сочетание двух или более препаратов.

Первый же испытанный ими протокол проверял различные дозы фарберовского метотрексата в сочетании с бурченаловским 6-МП — то есть комбинацию двух наиболее активных противолейкозных средств. Принять участие в испытаниях согласились три больницы: Национальный институт онкологии, Онкологический институт Розвелла Парка и Детская больница в Буффало (штат Нью-Йорк). Для этой серии испытаний сознательно поставили простейшие цели. В первой группе пациентов предполагалось применять высокие дозы метотрексата, а во второй — более низкие и щадящие. В клинических испытаниях приняли участие восемьдесят четыре пациента. В день прибытия их родителям вручили белые запечатанные конверты, в которых содержалось случайным образом выбранное распределение в ту или иную группу.

Несмотря на то что в испытания было вовлечено сразу несколько научных центров и множество научных самолюбий, все прошло на удивление гладко. Да, сочетание двух препаратов увеличивало токсичность, однако группа интенсивного применения метотрексата дала лучшие результаты, ремиссии в ней оказались дольше и устойчивее. Впрочем, до исцеления было далеко: у детей, получивших интенсивное лечение, в скором времени развился рецидив, и все они умерли в течение года.

Тем не менее этот первый протокол создал важный прецедент. Вынашиваемая Зубродом и Фарбером модель объединенной команды специалистов-онкологов наконец заработала. Десятки врачей и медсестер из трех разных больниц взялись следовать одному и тому же распорядку в лечении группы пациентов — и каждый, наступив на горло собственным предпочтениям, свято соблюдал все инструкции. «Эта работа — одно из первых сравнительных исследований по химиотерапии злокачественного неопластического заболевания», — отмечал Фрей. В мир импровизируемых и зачастую отчаянных стратегий наконец пришла согласованность.

Зимой 1957 года рабочая группа по лейкемии запустила еще один проект, модификацию первого. На этот раз одна группа больных получала комбинированное лечение двумя препаратами, а две другие группы — только по одному. Таким образом, вопрос исследования ставился в более явном виде, а полученный результат был еще нагляднее. Каждое из лекарств само по себе давало лишь очень слабый ответ, всего пятнадцать — двадцать процентов ремиссий. Однако при совместном применении метотрексата и 6-МП этот уровень подскочил до сорока пяти процентов.

Следующий протокол химиотерапии, запущенный к испытанию в 1959 году, выдвинулся на более опасную территорию. Все пациенты получали оба препарата до выхода в полную ремиссию, затем половина группы продолжала дополнительное лечение еще несколько месяцев, а вторая получала плацебо. И снова выявилась та же закономерность: в группе более агрессивного лечения ответ был продолжительнее и устойчивее.

Проводя испытание за испытанием, рабочая группа по изучению лейкемии медленно, но неуклонно продвигалась вперед — точно постепенно распрямляющаяся пружина. За шесть лет исследователи пришли к тому, чтобы давать пациентам не одно и не два, а четыре лекарства, последовательно, одно за другим. К зиме 1962 года направление развития исследований по борьбе с лейкемией определилось окончательно. Если два лекарства лучше, чем одно, а три лучше, чем два, то что будет, если давать сразу четыре препарата одновременно — как при туберкулезе?

И Фрей, и Фрейрих чувствовали — все идет именно к тому, и тем не менее, осознавая эту необходимость, подбирались к идее многие месяцы, медленно и осторожно. «Сопротивление будет яростным», — писал Фрейрих. К тому времени лейкозные палаты НИО получили прозвище «лавки мясника». «Идея испробовать на детях три или четыре высокотоксичных вещества казалась жестокой и безумной. Даже Зуброду не под силу убедить консорциум пойти на такой шаг. Никому не хотелось превращать Национальный институт онкологии в Национальный институт мясников».

Первая победа

Однако я подписываюсь под той точкой зрения, что слова несут в себе крайне могущественные смыслы и подтексты. Слово «война» обозначает уникальное состояние и несет в себе совершенно особое значение. Оно подразумевает, что молодых людей ставят под угрозу смерти. Такую метафору недопустимо применять к научным исследованиям — особенно во время настоящей войны. Национальный институт онкологии — сообщество ученых, нацеленных на получение знаний, на улучшение здоровья населения. Это великая цель. Но это — не война.

В самый разгар мучительных раздумий об использовании терапии, сочетающей в себе сразу четыре препарата, Фрей и Фрейрих узнали потрясающую новость. Всего за несколько дверей от кабинета Фрейриха в НИО два исследователя, Мин Чу Ли и Рой Герц, проводили эксперименты на хориокарциноме, раке плаценты. Еще более редкое заболевание, чем лейкемия, хориокарцинома подчас прорастает сквозь ткань плаценты при патологической беременности, а затем быстро и смертоносно метастазирует в легкие и мозг. В таких ситуациях хориокарцинома становится двойной трагедией: патологическая беременность переходит в смертельный недуг, рождение превращается в смерть.

Если в 1950-е годы раковые химиотерапевты считались в медицинских сообществах изгоями, то Мин Чу Ли был изгоем из изгоев. Он приехал в Соединенные Штаты из Мукденского университета в Китае, недолго проработал в Нью-йоркской мемориальной больнице, а потом, стараясь избежать призыва во время Корейской войны, устроился к Герцу помощником акушера по двухгодичному контракту. Ли интересовался исследовательской работой (или изображал интерес к ней), однако считалось, что он слишком разбрасывался, не сосредотачиваясь на тщательном изучении предмета. Его тайный план состоял в том, чтобы переждать войну в Бетесде.

Однако то, что начиналось притворством, превратилось для Ли в самую настоящую одержимость. Перемена произошла за один-единственный вечер в августе 1956 года, когда Ли, неожиданно вызванный к больной, пытался стабилизировать женщину с метастазировавшей хориокарциномой. Рак перешел в запущенную стадию, пациентка за три часа истекла кровью. Ли слышал об антифолатах Фарбера и инстинктивно связал быстро делящиеся лейкозные клетки костного мозга бостонских детей и быстро делящиеся клетки плаценты у жительницы Бетесды. Никто и никогда не пробовал лечить хориокарциному антифолатами… Но что, если вдруг они принесут облегчение, подобное приостановке развития агрессивного лейкоза?

Ли не пришлось долго ждать. Через несколько недель после первого случая в отделение поступила еще одна пациентка, молодая женщина по имени Этель Лонгория, в точно таком же ужасающем состоянии, как и первая. Опухоль проросла у нее в легких огромными кровоточащими гроздями. Остановить кровопотерю было практически невозможно. «Она настолько стремительно истекала кровью, — вспоминал один гематолог, — что мы решили вливать эту кровь ей обратно. Врачи поспешно установили трубки, которые собирали вытекавшую из больной кровь и закачивали ее обратно, как насос». Это решение несло на себе характерную печать стиля Национального института онкологии. Переливание больному вытекающей из него крови где угодно считалось бы мерой экстраординарной и даже недопустимой, но в НИО такая стратегия — да и любая стратегия — была в порядке вещей. «Пациентку стабилизировали и начали лечение антифолатами. Врачи ввели первую дозу и разошлись, не рассчитывая, что пациентка доживет до утра. В НИО никогда ни на что не рассчитывали. Просто ждали, наблюдали и смотрели, какие сюрпризы преподнесет новый день».

Этель Лонгория не сдавалась. Следующим утром она была все еще жива и дышала медленно, но глубоко. Кровотечение снизилось, и врачи решили ввести еще несколько доз. В конце четвертого раунда химиотерапии Ли и Герц ожидали увидеть небольшие изменения в размерах опухолей. Однако представшая их взорам картина просто ошеломляла. «Опухолевые массы исчезли, рентген грудной клетки показал улучшение, пациентка выглядела нормально», — писал Фрейрих. Уровень хориогонадотропина, гормона, вырабатываемого раковыми клетками, стремился к нулю. Опухоли практически растаяли. Никто и никогда не видел подобного результата. Решив, что рентгеновские снимки перепутали в лаборатории, Ли и Герц проверили все еще раз — и результат подтвердился снова. Метастазировавшая, солидная опухоль исчезла в результате применения химиотерапии. Вне себя от восторга, Ли и Герц ринулись публиковать свои наблюдения.