Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

плечевого сустава. Надостная мышца, как это было отмечено в гл. 21, имеет тенденцию к развитию симптомов энтезопатии и энтезита. А поскольку сухожильного прикрепления к плечевой кости подлопаточной мышцы достаточно сложно достичь при прямой пальпации, склонность к развитию энтезита в этой области еще недостаточно изучена. Место прикрепления к плечевой кости подлопаточной мышцы располагается в непосредственной близости к синовиальной сумке подлопаточной мышцы. Как было отмечено выше, спаечный процесс внутри подлопаточной сумки был определен как главный компонент слипчивого капсулита. Вполне возможно, что хронический энтезит подлопаточной мышцы в непосредственной близости к ее синовиальной сумке мог бы обусловливать усиление воспалительной реакции, приводящий к фиброзу сумки, что требует выполнения форсированной манипуляции, заполнению сумки воздухом или осуществления артроскопического хирургического вмешательства, что позволит освободить ее от спаечного процесса. В этом случае данная стадия фиброзита могла бы быть предотвращена благодаря своевременному распознаванию миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы в самом начале их развития. Инактивация активных миофасциальных болевых триггерных точек, быстрая и эффективная, способна предотвратить появление в последующем боли, нарушения работоспособности и устранить необходимость в дорогостоящем лечении.

Аналогичные принципы применимы и к миофасциальным триггерным точкам надостной мышцы, и к энтезиту ее сухожилия там, где оно соприкасается с капсулой сустава. Подакромиальная слизистая сумка и клювовидно-плечевая связка располагаются в непосредственной близости к месту прикрепления надостной мышцы.

Хорошо спланированные научные исследования миофасциального триггерно-точечного компонента феномена «замороженного плеча» помогут улучшить распознавание важной этиологической составляющей этого состояния и решить проблемы, сочетанные с этим заболеванием.

Подлопаточная мышца при гемиплегии

Часто встречающейся и приносящей множество проблем пациентам с гемиплегией является боль и резкое уменьшение объема подвижности плечевого сустава, которые обычно приписывают спастичности, но которые также служат кардинальными проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце.

В одном научном исследовании [28] сообщалось о попытках найти источник возникновения боли в плечевом суставе у пациентов с гемиплегией путем оценки степени ассоциации вариаций и обкалывания местноанестезирующими препаратами подакромиальной области у 28 индивидов, предъявлявших жалобы на боль в этой области плечевого сустава. Автор не придавал особого значения миофасциальным триггерным точкам, однако отмечал, что у пациентов с лучшей чувствительностью боль локализовалась по наружной поверхности плеча и распространялась в руку (см. рис. 26.1). Боль относили главным образом к потере подвижности плечевого сустава, но НЕ к спастичности, подвывиху, потере силы или чувствительности в области плеча. Обкалывание области под акромионом лопатки позволило (умеренно или значительно) уменьшить боль у 50 % пациентов. Это дало повод предположить, что в подобных случаях источник возникновения боли был установлен правильно [28]. Практически полное избавление от боли может оказаться результатом обкалывания зоны энтезопатии надостной мышцы, а причины неудач в других случаях, возможно, кроются в том, что при осмотре не были замечены вносящие немалый вклад в развитие боли миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце (или в надостной мышце).

В двух статьях [12, 24] сообщалось об успешном использовании фенола для двигательной точечной блокады подлопаточной мышцы у лиц, страдающих гемиплегией и болью в плечевых суставах. Величина объема подвижности в значительной степени улучшилась: 42 % для наружной ротации и 22 % для сгибания руки в плечевом суставе. Все больные свидетельствовали о снижении интенсивности боли при выполнении привычных движений плечом, но о наличии боли при чрезмерной подвижности. Эффект блокировки фенолом продолжался 3–5 мес. По-видимому, по счастливой случайности были инактивированы активные локусы миофасциальных триггерных точек, находившихся в двигательных пластинках, подвергнувшихся обкалыванию.

Для уменьшения спастичности мышц верхней конечности у больных после кровоизлияния в мозг был успешно использован ботулинический токсин А [61]. Он обладает некоторыми потенциальными преимуществами перед фенолом. Его токсичность специфична для концевых двигательных пластинок, он не оказывает воздействия на чувствительные нервы, не вызывая чувствительных расстройств, оставаясь одинаково эффективным как для уменьшения спастичности, так и для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце. У большинства пациентов с гемиплегией, у которых отмечалась боль в плече или ограничение подвижности плечевого сустава, выявляли спастичность, находили миофасциальные триггерные точки в подлопаточной мышце или диагностировали оба эти состояния. Оба нарушения нуждались в коррекции, и оба хорошо поддавались одинаковому лечению. Ботулинический токсин А применяют таким же способом, как при проведении фенольного блока, если он назначен для устранения спастичности, и путем инъекции в активный локус, если назначен для обкалывания миофасциальных триггерных точек. При обоих состояниях ботулинический токсин А эффективен только тогда, когда им обкалывали зоны концевых двигательных пластинок.

Несмотря на то что врачи, искусные в выявлении миофасциальных триггерных точек, были поражены тем, сколь велик вклад располагающихся в подлопаточной мышце миофасциальных ТТ в развитие боли и уменьшения объема подвижности у пациентов с гемиплегией, контролируемых научных исследований клинической эффективности такого консервативного способа лечения не проводилось. Подобные исследования, выполненные опытными клиницистами, специализирующимися в области выявления и лечения миофасциальных триггерных точек, крайне необходимы.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 26.5)

Рис. 26.5. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (стрелки) с целью избавления от триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце:

а — первоначальное положение больного для растягивания подлопаточной мышцы;

б — промежуточное положение во время растягивания, которое достигается, когда уплотненные пучки мышечных волокон, сопутствующие миофасциальным ТТ, частично устранены;

в — полное растягивание подлопаточной мышцы. Пораженная сторона грудной клетки слегка приподнята над поверхностью стола, что позволит обработать хладагентом всю поверхность кожи, покрывающей подлопаточную мышцу. Тело пациента нужно поддерживать, чтобы сохранилась релаксация.

Суставная игра плечевого акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов должна быть восстановлена в полном объеме (если она ограничена) [36].

Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, осуществляют при помощи охлаждения и растягивания; пациента укладывают на спину. Сначала необходимо нанести несколько полос охлаждения (см. рис. 26.3, а), а затем отвести руку для полного расслабления мышц, поддерживая ее в нейтральном положении между медиальной и латеральной позицией. Это обеспечивает раскрытие подмышечной ямки для обработки хладагентом. Врач продолжает поворачивать руку кнаружи в положение, изображенное на рис. 26.5, а, а затем отводит ее в положение, изображенное на рис. 26.5, б); вновь параллельными полосами наносит хладагент над складкой подмышечной впадины (см. рис. 26.5, б). Масса тела больного помогает фиксировать лопатку. Дальнейшее увеличение объема подвижности подлопаточной мышцы достигается путем дополнительного отведения и наружной ротации верхней конечности. Врач последовательно помещает кисть руки больного под голову, затем под подушку и, наконец, под головной конец кровати (см. рис. 26.5, в). Чтобы достичь максимальной эффективности хладагента, тело пациента поворачивают и поддерживают