Медицинская и судебная психология - Коллектив авторов

Для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках принудительного лечения представляется целесообразным использовать: 1) на адаптационно-диагностическом этапе принудительного лечения – наряду со стандартным патопсихологическим исследованием опросники ADOR и «Стиль саморегуляции поведения», позволяющие выявить «мишени» для будущих психокоррекционных мероприятий; 2) на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий – пробы на исследование динамических особенностей базовых психических функций, изменение функционального состояния которых достоверно совпадает с субклиническими изменениями психического состояния больных; 3) на этапе стабилизации достигнутого эффекта – методику исследования самоотношения, доказавшую свою чувствительность к диагностированию психического и психологического неблагополучия у подростков; 4) на заключительном этапе – методики «Самооценка» и «Уровень притязаний», обладающие «иммунитетом» к диссимулятивным и другим установкам больных.

В заключение хочется обсудить некоторые методологические, теоретические и организационные «за» и «против» применения психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий во время ПЛ.

Д. Шапиро и Р. Эллиот описывают «парадокс эквивалентности» – приблизительно равнозначной эффективности методов лечения, при которых складываются существенно различающиеся отношения между пациентом и психотерапевтом. По-прежнему важными являются такие задачи, как поиск эмпирического обоснования психологических методов лечения (выяснение, что и для кого является полезным и при каких обстоятельствах) и описание и постижение механизмов изменений (каким образом психотерапия в целом и ее разновидности, в частности, достигают позитивного эффекта).

Понимание механизмов психотерапии требует также и объяснения, как соотносятся терапевтические транзакции между пациентом и терапевтом с реальными изменениями в жизни пациента вне приемной психотерапевта.

Следующий вопрос, заслуживающий рассмотрения: какая же из психотерапевтических техник оказывается наиболее эффективной? В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или интеграции различных технических и теоретических подходов в единый общий подход к лечению, для которого не характерно четкое следование какому-либо строгому правилу, выработанному той или иной школой. В целом многочисленные исследования показывают, что различные техники терапии оказываются приблизительно равными по эффективности.

Для объяснения незначительности различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим и методическим основаниям, предлагаются три альтернативные гипотезы: 1) различные виды психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов; 2) в действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые, однако, не улавливаются применяемыми исследовательскими стратегиями; 3) различные виды терапии включают в себя определенные общие компоненты, не обязательно занимающие центральное место, но оказывающие лечебное воздействие. В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее количество сторонников собрала третья из них, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу. К ним в первую очередь относятся надежность психотерапевта, его поддержка и внимание, некоторая доля суггестии.

Результаты исследования Люборски выявили прогностические факторы успешности психотерапии: а) психологическое здоровье; б) эмоциональная свобода; в) сверхконтроль; г) сходство между пациентом и терапевтом. В целом исследование вновь подтвердило вывод о том, что степень сохранности душевного здоровья пациентов является статистически значимым прогностическим показателем будущего успеха психотерапии. Это, разумеется, ограничивает возможности любого типа психотерапии на принудительном лечении.

В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления.

Многочисленные исследования, посвященные изучению эффективности психотерапии, позволяют прийти к ряду выводов: 1. многие из изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на различные типы пациентов, причем это влияние не только статистически значимо, но и клинически эффективно. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями; 2) результаты психотерапии, как правило, оказываются достаточно пролонгированными; 3) различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя считать закономерностью. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма непродолжительна при определенном типе проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддаются краткосрочной психотерапии; 4) несмотря на то что отдельные психотерапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную им специфику взаимодействия с пациентом, многие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу; 5) межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, выступают важными детерминантами улучшения состояния пациентов; 6) за усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия. Одной из многих детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, другой – личность пациента.

Более частным, но не менее важным является вопрос подготовки специалистов, занимающихся психотерапией и психокоррекцией. Дискутируются вопросы о разграничении полномочий клиницистов и психологов, с постулированием исключительной правомерности и компетентности использования психотерапевтических методов только психиатрами и отдачей «на откуп» психологам психокоррекции и психологического консультирования.

Также нет единого мнения о сроках подготовки специалистов, системе супервизорства. Актуальной является проблема возможности и способности сочетания в своей практике нескольких психотерапевтических подходов, поскольку выбор того или иного метода психотерапии как специализации – это всегда вопрос индивидуальных предпочтений, вопрос психического склада конкретной личности, ее образования, ее представлений о себе и о мире.

Следует отметить, что в России нет единого мнения об интегративном методе. На последнем съезде психиатров Б.Д. Карвасарским высказывалось мнение о необходимости исследований, касающихся методологии нового синтетического направления психотерапии. Теоретической базой этого направления могли бы стать следующие положения: 1) интегративный подход к концепции личности, отражающий ее биопсихосоциальное единство, 2) объединение в лечебной практике трех основных моделей психотерапии (медицинской, психологической и социальной) в один процесс во главе с врачом-психотерапевтом и котерапевтами – психологом и социальным работником, 3) личностно-ориентированный характер психотерапевтического подхода, 4) осуществление подбора методик с учетом максимального использования общепризнанных по эффективности механизмов: хорошего контакта с пациентом, стимуляции когнитивного процесса, применения феномена оперантной обусловленности поведения, суггестии и катарктического отреагирования, развития креативных качеств больного.

Александров А.А. Современная психотерапия: Курс лекций. – СПб., 1997. Конопкин О.А. Психологические механизмы регуляции деятельности. – М., 1980.

Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. – М., 1995.

Калмыкова Е.С., Кэхеле Х. Психотерапия за рубежом: история и современное состояние (краткий обзор) // Психологический журнал. – 2000. – Т. 21. – № 2. – С. 88–99.

Корнилов А.П., Булыгина В.Г. Психокоррекционные мероприятия в процессе принудительного лечения больных с хроническими бредовыми психозами: Методические рекомендации. – М., 1999.

Менделевич В.Б. Девиантное поведение. – М., 2000.

Московский психотерапевтический журнал. – М., 2001. – № 3,4.

Подростковая и судебная психиатрия / Под ред. В.А. Гурьевой. – М., 1998.