Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта - Роб Боддис

Прежде всего, это вновь возросший интерес к повреждениям тканей, автоматике, рефлексам и механическим реакциям. В западной медицине стали доминировать представления о том, что «болевой» сигнал заставляет отдергивать конечность, а травма вызывает боль, которая вынуждает человека беречь поврежденное место, чтобы ускорить заживление (например, не наступать на подвернутую ногу). Эти «школьные» объяснения сводят боль к повреждению тканей и формируют нормативную болевую реакцию, которая рассматривается с точки зрения механики и автоматики, а не когнитивных наук. Они определяют появление и предназначение боли. Механизм «болевого сигнала» придумали не эволюционисты, но именно они подвели под него авторитетную биологическую базу. К теории колокольчика добавилось эволюционное объяснение. Исследователи боли, которые понимали, что бессмысленно фокусироваться на повреждении, оказались в растерянности. В конце 1990-х Патрик Уолл сокрушался, что едва ли не в каждом учебнике биологии можно найти рисунок, на котором человек касается горячей сковородки, а затем резко отдергивает палец. Его используют, когда пытаются «объяснить», что боль помогает избежать повреждений при помощи рефлекторного механизма — сенсорные афференты посылают через моторные нервы сигнал, который заставляет резко убрать руку. Читаем дальше и практически слышим усталый голос Уолла: «Я презираю эту схему за ее пошлость»[180]. Тем временем декартовский человек у огня, символизирующий примерно то же самое, возникает у Уолла через тридцать страниц, при гораздо более нейтральном обсуждении проблем «черно-белого» мышления. Автор отмечает, что «это та самая формальная структура сенсорной системы сигнализации, с которой многие соглашаются и в наши дни»[181]. Каким бы бесполезным ни было это изображение для понимания причин, опыта переживания и способов лечения боли, даже самые строгие критики не могут обойти его стороной.

Для человека, которому больно, все лечение теперь определяется тем, как следует проживать травму с точки зрения эволюционизма. То, что выглядит преувеличенным выражением боли или, наоборот, странным ее отсутствием, списывается на проблемы с психикой. Боль без повреждения — «воображаемая» — становится проблемой, которая не входит ни в круг интересов врачей, ни в область действия обезболивающих лекарств. Хроническую боль однозначно объяснить эволюционными причинами не получается, поэтому специалисты либо отрицают ее наличие, либо списывают на психосоматику. Таких пациентов политика выталкивает из медицины в тернистую область психологической оценки и признания нетрудоспособности. Крик боли превращается в мольбу о том, чтобы человеку поверили. Всякий раз, когда боль не соответствует повреждению или ощущается в отсутствие физической травмы, возникает недоверие. У человека не остается возможностей выразить боль. В официальных заключениях такое переживание боли не фиксируется или используется для обозначения скрытых проблем с характером, сознанием, общим состоянием организма или просто слабости. Для страдающего человека такие новшества делают боль еще более невыносимой.

Черно-белое мышление наиболее полно выразилось в эволюционной механике — несмотря на изначальные попытки соединить эволюцию формы с эволюцией сознания. Развитие теории рефлексов в бихевиоризм кардинально изменило статус аффективного переживания боли и его ситуативность[182]. Нигде это не проявилось ярче, чем в исследованиях боли и эмоций у младенцев и рожениц. Согласно поведенческому подходу, плач младенца не обязательно свидетельствует о боли. Оценивая боль по выражению лица, до 1980-х годов бихевиористы не обращались к исследованиям гримас у новорожденных — я писал об этом в главе 2[183]. Более того, на протяжении почти всей новейшей истории младенческое выражение чувств, невербальное в силу очевидных обстоятельств, не считалось для ребенка показательным и потому сбрасывалось со счетов. Как будто младенцы не испытывают боли, поскольку не могут отрефлексировать и выразить ее в концептуальных понятиях или их нервная система недостаточно развита, либо же боль новорожденного незначительна, кратковременна и не имеет долгосрочных последствий. Это идет вразрез с более ранними представлениями, согласно которым младенцы считались более чувствительными к боли[184]. И хотя сегодня большинство людей согласятся, что младенцы могут испытывать боль, мы по-прежнему не можем оценить их ощущения, не прибегая к смыслам боли, которые формулируются с усвоением вербальных и культурных концепций и форм выражения. Детский плач — предмет извечных дискуссий — объясняли преувеличенным страданием «преступника в кандалах» или считали явлением не более значительным, чем извивание червя[185]. Вопрос о том, как именно малыши выражают боль, остается открытым, однако при поиске ответа на него нужно фокусироваться не на ребенке, а на представлении о его взаимосвязи с обществом. Адекватно выразить боль — значит сделать так, чтобы другие могли ее увидеть, услышать и почувствовать, и младенец, скорее всего, учится показывать боль через реакции взрослых[186]. Чтобы демонстрировать боль миру, нужно, чтобы кто-то из этого мира находился рядом.

Неоднозначное отношение медицинского сообщества к выражениям боли приводит к дегуманизации. Признавая боль, врачи продолжают подвергать маленьких детей болезненным процедурам (например, обрезанию или иссечению уздечки) без обезболивания, несмотря на то что этика ясно диктует необходимость соблюдать предосторожности[187]. Для этого предусмотрены — по крайней мере в англоязычной медицине — четкие этические рекомендации, которые позволяют свести риск к минимуму и обеспечить отсутствие боли. Тем не менее Британский акушерский журнал нахваливал новую клинику, специализирующуюся на дислалии и проблемах с грудным вскармливанием, которая менее чем за полтора года провела 220 операций по иссечению уздечки без анестезии. В статье говорилось, что «судя по всему, младенцы чувствуют боль сильнее, чем взрослые, потому что их нисходящие ингибиторные пути регуляции болевых ощущений еще не вполне развиты», но на основании выражения лица хирурги сделали вывод, что процедура безболезненна[188]. Другие попросту утверждали, что хирургическое вмешательство можно проводить без анестезии или анальгетиков[189]. Авторы более свежей статьи предостерегали от подобных практик, отмечая, что «проведение операций без анестезии в случае с педиатрическими пациентами представляется неэтичным»[190]. Что касается обрезания, за последнее время не раз раздавались призывы к соблюдению рекомендаций при проведении болезненных процедур — поскольку очевидно, что эти рекомендации по-прежнему игнорируются[191]. Еще в 1999 году в американских больницах анестетик «как правило, не вводили» из-за «недостатка осведомленности» и опасений по поводу «рисков» на фоне живучего мифа об отсутствии боли у младенцев[192].

Споры продолжаются, отчасти из-за опасений насчет реакции на стресс и возможного влияния анестетиков на когнитивное развитие новорожденных[193]. И пусть обрезание нельзя назвать радикальным вмешательством, я сомневаюсь, что взрослый человек согласился бы на него без анестезии, и вновь хочу поднять вопрос о том, насколько уместны утверждения о невосприимчивости младенцев к боли. Более того, существуют серьезные опасения насчет долгосрочных последствий боли, перенесенной в младенчестве. Недавние исследования показали, что у маленьких детей, испытавших боль, наблюдаются