Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться - Стивен Роллник

5. Включите в рассмотрение и ваше собственное мнение. Ваши предположения тоже имеют значение. Клиенты ценят возможность услышать вашу точку зрения на то, что важно рассмотреть. В рамках МК это делается в сдержанной манере, признавая и уважительно относясь к автономии клиента (см. Главу 11).

«Мне пришла в голову идея обсудить ваш режим сна, так как недостаток сна способен повлиять на другие проблемы, высказанные вами. Мы могли бы заняться этим сейчас или как-нибудь в другой раз».

Крупный план

Имея большую карту и рассмотрев исследуемую площадь с высоты птичьего полета, мы переходим к следующему шагу составления программы, т. е. к движению от гипотетического к предварительному. Достижение совместного конкретного понимания того, где будет находиться фокус беседы, по крайней мере на некоторое время, и какие темы будут рассматриваться, является очень деликатной и продуктивной частью задачи. Если вы знакомы с цифровыми картами, то это немного напоминает нажатие кнопки увеличения (+), чтобы приблизить и подробнее рассмотреть определенный участок карты. Позже, по мере изменения условий, вы можете уменьшить масштаб, чтобы рассмотреть данный участок в общем контексте, и обнаружить другой фокус.

Как мы говорили в Главе 8, на выбор фокуса могут повлиять различные соображения. Клиент может иметь четкие и сильные приоритеты, определяющие, откуда начать. Некоторые темы могут потребовать более срочного внимания. Рабочий контекст может ограничивать возможные сферы фокуса. Вы также можете иметь мнение о том, что нужно рассмотреть в первую очередь, возможно потому, что вы видите возможные причинно-следственные связи между проблемами клиента.

Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.

Выбор фокуса на карте должен обсуждаться. При этом вы не должны забывать о вовлеченности клиента. Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.

Увеличение масштаба изображения включает обмен информацией между вами и клиентом относительно его и вашего ощущения приоритетности и согласование направления беседы. Вы стремитесь к совместному ощущению направления, что является важным компонентом рабочего альянса (Bordin, 1979). Это направление может быть простым, например, обсудить одну или более тем, или включать четкие цели, которые надо будет достичь.

Ключевой навык резюмирования помогает довести до ума составленную программу, перед тем как вы сделаете шаг обратно в общий поток консультирования. Хорошее резюме должно включать следующие элементы:

1. Большая карта: список тем и целей, которые вы рассмотрели совместно. Вы можете включить сюда темы, которые вы рассмотрели или, возможно, рассмотрите, а также те темы, которые вы не будете рассматривать совместно.

2. Карта фокуса: отправной пункт беседы. Это может быть одна тема или подборка высокоприоритетных тем для рассмотрения.

3. Напоминание, что вы можете вновь вернуться к составлению программы, как только это понадобится позже в ходе консультирования. Это позволяет обозначить ориентир, который вы сможете использовать позже, чтобы вновь сделать перерыв и обратиться к пересмотру программы.

4. Вопросы, исследующие реакции клиента. Приемлемо ли это? Есть ли дополнительные вопросы, которые необходимо будет рассмотреть в ближайшее время? Согласен ли клиент приступить к делу?

На некоторых примерах, приведенных в дальнейшем, вы сможете ознакомиться с краткими вариантами составления программы, которые могут быть использованы в ходе консультации по разным поводам, например, когда вы хотите изменить тему или чувствуете, что стоите на месте. Отвлечение на метаразговор – их единственный общий элемент.

Использование наглядных пособий

Одна из самых ранних форм составления программы на консультациях по изменению поведения включала использование наглядного пособия, играющего роль подсказки для практикующего специалиста и клиента (Stott et al., 1995). Оно представляло собой страницу, на которой были нарисованы кружки, содержащие различные темы, и пустые кружки, которые могли заполняться самим клиентом (см. Таблицу 9.1). Такие страницы могли применяться для различных целей. Например, инструктор по работе с больными, страдающими диабетом, мог заполнить кружочки, иллюстрируя контроль глюкозы в крови: диета, физические упражнения, пероральные лекарственные средства, инсулин, снижение стресса, мониторинг и т. д. При другом подходе берется чистый лист бумаги, на котором записываются темы, возникающие в ходе разговора.

Эти темы можно вписать в нарисованные от руки кружки, а некоторые кружки оставить незаполненными, создавая таким образом индивидуализированную схему с программой.

Составление программы можно использовать не только на отдельном приеме. Вы можете вести визуальную запись с помощью страницы с кружками, служащей напоминанием о прогрессе, текущем и будущем направлении беседы. На следующей консультации в записи могут быть внесены изменения, но предыдущие записи останутся тоже.

Составление программы на практике

Суть составления программы и умелого фокусирования заключается в вовлечении автономного клиента в совместное направление. Приведем некоторые обстоятельства, при которых составление программы может оказаться полезным.

Выбор одной темы для изменения среди множества других

Программа может не понадобиться, если ваш фокус направлен на единственную и согласованную тему. Люди, работающие в области лечения зависимостей, часто отмечают: «Очевидно, что если на двери написано «Программа лечения алкогольной и наркотической зависимости», то не возникает вопроса, о чем мы будем говорить с тем, кто к нам приходит». Однако даже здесь, где фокус оказываемых услуг очевиден, может возникнуть множество различных направлений беседы. Если клиент злоупотребляет алкоголем, курит табак и употребляет наркотики, на что будет сделан первичный фокус?

Кроме того, расстройства, связанные с химической зависимостью, как правило, переплетаются с другими проблемами, некоторые из которых могут вызывать сильные опасения клиента и представлять собой значительные препятствия на пути к выздоровлению (Miller, Forcehimes, & Zweben, 2011).

В подобных ситуациях составление программы может помочь в определении отправного пункта, той области, которую клиент больше всего готов или, по крайней мере, желает изменить. Как правило, попытки изменить все и сразу непродуктивны. Несмотря на то, что множество важных потенциальных тем могут быть включены в список обсуждения, программа приводит вас к первому шагу, способствуя фокусированию:

КОНСУЛЬТАНТ: Вас направили сюда, чтобы обсудить ваше употребление алкоголя, но похоже, у вас много проблем, которые для вас более важны. Вы говорили о своем желании помириться с женой и вернуться домой. У вашего сына тоже много проблем, которые внесли свою лепту в вашу ссору с женой. Я уже говорил, что существует несколько стандартных вопросов, которые мне будет нужно задать вам перед тем, как мы закончим сегодня. С чего, по вашему мнению, нам следует начать?

КЛИЕНТ: Я должен решить, могу ли я потратить деньги на адвоката для своего сына. У него большие неприятности.

КОНСУЛЬТАНТ: Возможно, это самое важное, что мы должны обсудить сегодня.

КЛИЕНТ: Нет, наверное, нет. То есть, я хочу сказать, я думаю об этом, потому что если я не дам ему денег, он станет ругать меня, как только я его увижу.

КОНСУЛЬТАНТ: Безусловно, вы об этом думаете прямо сейчас, и существуют еще более важные вещи, которые мы можем обсудить. Не возражаете, если мы поговорим о вашем пристрастии к алкоголю, если уж вас направили сюда именно по этому поводу?

КЛИЕНТ: Ну да, но все не так плохо, как они это описывают. Просто иногда у меня возникают проблемы.

КОНСУЛЬТАНТ: Итак, вот еще одна тема, на которой мы могли бы сосредоточиться сегодня.

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Что еще?

КЛИЕНТ: Меня могут выгнать из квартиры, а мне больше негде жить.

КОНСУЛЬТАНТ: Насколько это срочно?

КЛИЕНТ: У меня еще есть некоторое время, чтобы разобраться с этим, но я хотел бы вернуться к жене.

КОНСУЛЬТАНТ: ОК. Что еще мы могли бы обсудить?

КЛИЕНТ: Мой шеф на работе недоволен мной. Он объявил мне письменный выговор за опоздание. Если я потеряю эту работу, у меня будут проблемы с инспектором, наблюдающим за условно осужденными.

КОНСУЛЬТАНТ: Это вас тоже тревожит.

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, итак, у нас есть много разных вещей, которые можно было бы обсудить сегодня. Перед тем как я начну задавать вопросы, которые мне нужно у вас выяснить, ответьте мне, с чего вы хотели бы начать?