Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться - Стивен Роллник

Сопровождающий стиль

Как противоположная крайность, акцент делается на приоритетах клиента, какими бы они ни были: «О чем бы вы хотели поговорить сегодня?» В сопровождающем стиле фокусирования вы пытаетесь понять программу клиента и делаете все возможное, чтобы управление, импульс и содержание беседы следовали соответствующим образом. Если клиент поднимает уместный вопрос, вы исследуете его. Сопровождающий стиль может усилить вовлечение, являющееся само по себе терапевтическим процессом.

Иногда продолжительные профессиональные отношения являются большей частью поддерживающими (с использованием навыков вовлечения), в которых клиницист не предлагает конкретного направления для изменения, по крайней мере, в определенный момент времени. В подлинно недирективной клиентоцентрированной форме консультирования фокус полностью является результатом того, что преподнес клиент, и консультант следует за клиентом, куда бы он ни вел. Фокусирование, если таковое случается, предполагает движение в сторону более четких целей изменения по сравнению с вопросами, затронутыми клиентом.

Это особенно распространено в обучении, где консультирование специально предназначено для помощи учащимся в достижении учебных и карьерных целей, определенных ими самими.

Такое открытое исследование может произойти со временем в рамках продолжительных профессиональных отношений. Врач-терапевт, разобравшись с текущим медицинским вопросом, говорит: «Если хотите, у нас еще есть пара минут, чтобы обсудить другие беспокоящие вас проблемы. Есть ли у вас какие-нибудь другие вопросы, связанные со здоровьем, которые мы могли бы обсудить?» В случае работы с больным шизофренией консультант мог бы начать свой прием с вопроса: «Как у вас дела? Что вас беспокоит?». Нет никакого определенного вопроса, с которого можно было бы начать. Новое направление всегда выясняется в ходе открытого обсуждения.

Ориентирующий стиль

Посередине между директивным и сопровождающим стилем находится ориентирующий стиль. Ориентирование способствует совместному поиску направления, соединению опыта, в котором оговаривается фокус лечения. При этом учитывается важность программы клиента и ограничения, свойственные контексту. Опыт клинициста может стать источником целей. Процесс фокусирования МК обычно начинается с этой середины между директивным и сопровождающим стилем, где фокус, импульс и содержание прорабатываются совместно. Если, начиная консультирование, вы твердо стоите на обеих ногах в этой ориентирующей середине, вы сможете двигаться в любую сторону, когда бы вам это ни понадобилось.

Посередине между директивным и сопровождающим стилем находится ориентирующий стиль.

Три сценария фокусирования

Сценарий 1. «Я знаю, куда мы идем; фокус ясен».

Иногда фокус ясен с самого начала. Это может произойти, если вы работаете в сфере с узко определенным фокусом. Например, инструктор, встретившийся с пациентом, которому недавно был поставлен диагноз диабета, сосредоточит свое внимание на обучении пациента контролю гликемического индекса. Это не означает, что конкретный путь достижения цели предопределен заранее. Могут существовать несколько вариантов, а план изменения возникает во время побуждения и планирования.

На практике, когда фокус консультации ясен, вы двигаетесь прямо к процессу побуждения и планирования. Фокус – это свет на горизонте, в сторону которого вы двигаетесь. Мотивация клиента может колебаться, и время от времени в ваших рабочих отношениях может возникать разногласие, но вы знаете, куда вы хотите пойти, и продолжаете движение в этом направлении в последовательном стиле МК.

Значение побуждения в данной ситуации зависит от изначального уровня мотивации к изменению клиента. Когда клиент обращается с ясно поставленной целью, заранее решив следовать ей и попросив вас о помощи в ее достижении, потребность в побуждении будет небольшой. Цель побуждения: развитие мотивации и готовности совершить изменение – очевидно, уже была достигнута, и самой подходящей стратегией будет переход непосредственно к планированию. Если при этом вы наталкиваетесь на нежелание клиента, вы всегда можете вернуться к побуждению или даже пересмотреть фокус.

Сценарий 2. «Существует несколько вариантов, среди которых нам нужно сделать выбор».

В данном сценарии существует ограниченное количество вариантов возможного фокуса. Темой вашего разговора может быть А, B или С. В практике данный сценарий встречается повсеместно. Диапазон возможных вариантов может быть обусловлен контекстом или профессиональным стажем клинициста. Однако чаще всего список возможных целей определяется в ходе первой консультации. Клиент может с готовностью описать ряд возможностей, и у вас скорее всего тоже найдется одна или две. В процессе может возникнуть некоторое количество различных опасений, поэтому начать можно, сосредоточившись на любом из них.

На практике стоит затратить свое время, чтобы тщательно продумать фокус, с которого начнется работа. Составление программы (agenda mapping), описанное в следующей главе, может оказаться особенно полезной, когда люди сообщают, что проблем несколько. Что же войдет в список? На чем нужно сфокусироваться в первую очередь? Есть ли проблемы, которые нужно будет рассмотреть в первую очередь? Видна ли вам причинно-следственная связь между проблемами, которая могла бы указать на то, куда обратить свое внимание в первую очередь? Сможет ли решение одной проблемы привести к общему улучшению в других сферах? Здесь фокус представляет собой процесс перечисления и ранжирования вариантов, а также принятие решения, с чего начать.

Сценарий 3. «Фокус неясен, нам нужно исследовать».

Данный сценарий находится в противоположном конце спектра фокусирования. Фокус вам совсем неясен. Чего больше всего хочет данный клиент и в чем он больше всего нуждается? Клиенты сами могут быть не вполне уверены и обращаются к вам, чтобы вы помогли разобраться в том, какова дилемма и ее возможные решения. Существующие проблемы клиента могут быть довольно расплывчатыми, не ведущими к определенному направлению или целям изменения. «Вся моя жизнь – это сплошной беспорядок; все перевернулось с ног на голову!» И все же вы верите, что с вашей поддержкой клиент сможет найти то, что лучше всего соответствует его интересам. В лице клиента вы всегда найдете партнера, ко-терапевта.

Фактически процесс ориентирования, который будет рассмотрен в следующей главе, будет актуален и здесь. Речь идет не о сопровождении клиента всюду, куда бы он ни направлялся. Вы ищете свет на горизонте, правильное направление движения. Ориентирование – это в основном процесс использования ключевых навыков для движения от общего к частному и достижения совместно согласованных целей.

Третий сценарий также может включать клиническую формулировку, поиск паттернов и взаимосвязей между проблемами клиента, которые могли бы натолкнуть на фокус изменения. Случай с Юлией, начавшийся в Главе 6 и продолжающийся в следующей главе, дает пример данного более сложного процесса ориентирования и формулировки. Необходимо прийти к определенной гипотезе и определить начальный фокус, приемлемый для обеих сторон, как способ начать работу над вопросами, вызывающими беспокойство клиента.

Беседа, а не обработка запроса

Фокусирование в мотивационном консультировании – это не покупка соли и не посещение врача по поводу воспаления пальца ноги, где выбор ограничен, цель ясна и имеет место следование некоторому алгоритму. Беседы об изменении далеки от этого. Здесь важны взаимоотношения, ожидания варьируются и колеблются, делаются выборы в пользу больших и малых потоков разговора, в которые можно погрузиться.

В данной главе было рассмотрено обоснование фокусирования в МК и даны некоторые ассоциативные карты, чтобы помочь процессу. Глава 9 обращает внимание на то, как вы можете найти тот горизонт, к которому следует двигаться. Каждый раз, когда вы спрашиваете себя, куда идти дальше, каким путем, или замечаете, что клиент «отключился», возможно, наступило время вернуться к процессу фокусирования. И тогда пути изменения появятся перед вами, размытый фокус станет четким и осмысленным.

• Процесс фокусирования включает в себя поиск одной или нескольких конкретных целей или ожидаемых исходов, указывающих на направление консультирования.

• Фокус может быть определен самим клиентом, контекстом или клиницистом.

• Общие стили консультирования: директивный, ориентирующий и сопровождающий также описывают три подхода к фокусированию.

• Иногда существует единственный четкий фокус, иногда существует несколько возможных тем, иногда фокус неясен и его необходимо исследовать.