Инфекционные болезни - Евгений Змушко

По химической структуре антимикробные препараты подразделяются на ряд групп:

а) антибиотики: бета-лактамные антибиотики (пенициллины, карбоксипенициллины), карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы, аминоглюкозиды, макролиды, кетолиды, линкозамиды, тетрациклины, гликопептиды, рифампицины, полимиксины, оксазолидиноны, ингибиторы ДНК-гиразы (хинолины, фторхинолоны);

б) сульфаниламиды;

в) нитрофураны;

г) производные хиноксалина;

д) противотуберкулезные препараты;

е) антимикотики и др.

Выбор того или иного антимикробного препарата определяется возбудителем инфекционного заболевания. Так, оксациллин, ампициллин, карбенициллин высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир. Цефалоспорины цефоперазон и цефтазидим применяются при госпитальных инфекциях, так как они эффективны против синегнойной палочки. Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому широко используется в инфекционной практике. Тетрациклины и рифампицин обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий. Аминогликозиды эффективны против большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также против микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.

В клинической практике широкое распространение получили производные хинолона (офлоксацин, ципрофлоксацин, ципрофлюксазин и др.); они и сейчас остаются препаратами резерва и применяются при особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, микоплазмами.

До назначения антибактериального препарата производят забор материала (кровь, гной из миндалин, мокрота и т. д.) для выделения возбудителя болезни и определения его чувствительности к антибиотикам. Больным в тяжелом состоянии антибактериальная терапия назначается неотложно, при неуточненной этиологии заболевания используют препараты с широким спектром действия, в некоторых случаях – комбинацию препаратов. Больным с иммунодефицитом предпочтительнее назначать препараты бактерицидного действия: бета-лактамы, аминогликозиды, ванкомицин, фосфомицин, фторхинолоны и др. (Лобзин Ю. В., 2005; 2011).

Сегодня на смену многим природным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого поколений, представленные главным образом полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, аминогликозидами, тетрациклинами, рифампицинами, которые по сравнению с природными антибиотиками обладают многими преимуществами, так как характеризуются кислотно- и ферментоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов (Лобзин Ю. В., 2011). Лечебный эффект от применения бактерицидных антибактериальных препаратов наступает через 1 – 2 дня, бактериостатических – через 3 – 4 дня.

Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов часто ведет к повышению терапевтической эффективности, но нередко увеличивает частоту и тяжесть побочных реакций.

Вирусные инфекции приобретают все большую актуальность: по оценкам экспертов около миллиарда жителей планеты страдает «неизлечимыми» вирусными инфекциями, такими как вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекция и др. Ежегодные потери человеческих жизней от ОРВИ в три раза превосходят потери от ВИЧ/СПИДа. Хотя достижения вирусологии в ХХ в. огромны (удалось ликвидировать оспу, снизить до минимальных показателей заболеваемость полиомиелитом, добиться резкого снижения заболеваемости кори и других вирусных инфекций), кардинальных решений в вопросах диагностики и особенно лечения большинства вирусных инфекций не достигнуто. И все это несмотря на то, что мировым сообществом расходуется на решение актуальных проблем вирусологии триллионы долларов.

Противовирусные лекарственные средства для терапии и профилактики вирусных болезней используются сравнительно недавно. При разработке противовирусных лекарственных препаратов обязательно учитывается тот факт, что для своей репликации вирус использует метаболический аппарат клеткихозяина и свои ферментные системы. Определенные стадии процесса репликации, являющиеся уникальными для каждого вируса, можно использовать как специфические мишени для противовирусной терапии. Каждый лекарственный препарат должен отвечать определенным требованиям: а) он должен обладать высокой степенью избирательности, что обусловлено биологическими свойствами вирусов; б) должен быть минимально токсичен для незараженных клеток организма; в) не должен подавлять иммунную систему и неспецифические факторы защиты организма; г) не обладать тератогенным и онкогенным эффектами.

Учитывая значимость вирусных инфекций, среди наиболее интенсивно разрабатываемых в последние годы лекарственных средств антивирусные препараты выдвинулись на одно из первых мест. Поэтому на различных этапах доклинического и клинического изучения постоянно находятся тысячи соединений, обладающих антивирусной активностью, а фармацевтический рынок ежегодно пополняется десятками новых лекарственных препаратов. Наиболее интенсивно разрабатываются лекарственные средства с противовирусной активностью для лечения ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В и С, гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.

По химическому составу и клиническому эффекту имеющиеся антивирусные препараты подразделяются на три большие группы:

– химиопрепараты;

– интерфероны и их индукторы;

– иммуномодуляторы.

Противовирусные препараты включают следующие группы лекарственных средств:

1. Препараты прямого действия:

– нуклеозидные и нуклеотидные;

– производные адамантана;

– синтетические аминокислоты;

– ингибиторы протеазы;

– нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;

– ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;

– ингибиторы нейраминидазы;

– производные тиосемикарбазонов.

2. Интерфероны:

– α-интерфероны;

– β-интерфероны;

– γ-интерфероны.

3. Индукторы интерферонов:

– синтетические низкомолекулярные соединения;

– азотистые основания;

– двуспиральные РНК;

– низкомолекулярные полифенолы.

4. Прочие:

– инозин пранобекс;

– амизон;

– арбидол;

– протефлазид;

– флавозид;

– энгистол.

Приведем примеры наиболее употребляемых лекарственных средств из группы химиопрепаратов, обладающих противовирусной активностью, которые применяются при наиболее распространенных вирусных инфекциях:

– грипп – адепремин, амантадин, арбидол, ремантадин;

– простой герпес – ацикловир (зовиракс), триаптен (фоскарнет), теброфен, валацикловир (валтрекс), видарабин;

– опоясывающий герпес – видарабин;

– цитомегаловирусная инфекция – ганцикловир;

– гепатит В – интерферон (пегилированный интерферон), ламивудин, фоскарнет;

– гепатит С – интерфероны альфа (пегилированный интерферон альфа), рибавирин;

– ВИЧ-инфекция – ингибиторы обратной транскриптазы (абакавир, азидотимидин, зальцитабин, диданозин, ставудин, ламивудин, тенофовир), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, ифавиренц), ингибиторы протеазы (ампренавир, индинавир, калетра, нелфинавир, саквинавир), ингибиторы слияния (энфувиртид).

Так как одними противовирусными препаратами сложно справиться с вирусными инфекциями, в их терапии определенное место занимают иммуноактивные средства: иммуномодуляторы, иммунокорректоры, иммуностимуляторы, иммунодепрессанты. Иммуномодуляторы в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы, иммунокорректоры нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты Т-клеточного и В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента), иммуностимуляторы стимулируют иммунные процессы, усиливая иммунный ответ, иммунодепрессанты – лекарственные препараты, способные угнетать иммунные процессы, подавляя иммунный ответ.

Среди препаратов, влияющих на иммунную систему, применяют цитокины, иммуноглобулины, тимические факторы: миелопид, тактивин и другие лекарственные средства отечественного производства.

Патогенетическая терапия. Принципы патогенетической терапии разработаны в последние годы достаточно полно и основаны на результатах детального изучения важнейших характеристик гомеостаза и закономерностей его нарушения при инфекционных болезнях. Патогенетическая терапия проводится с учетом показателей кислотно-основного состояния, минерального и водного обмена, реологических свойств крови, иммунного статуса организма, расстройств микроциркуляции в органах и тканях и т. д.