Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

с тем только последняя прикрепляется к туловищу. Когда верхняя конечность располагается вдоль туловища, широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы оказывают антагонистическое действие на смещение головки плечевой кости в полости сустава. При отведении руки их воздействие на это смещение головки плечевой кости является синергичным. В фазе стабилизации лопатки большая круглая мышца и широчайшая мышца спины выполняют мощное синергическое действие при разгибании, отведении и внутренней ротации плечевого сустава вследствие их общего прикрепления к плечевой кости. Через плечевой сустав широчайшая мышца спины оказывает выраженное влияние на положение всего плечевого пояса.

Нижняя часть большой грудной мышцы является синергистом широчайшей мышцы спины при низведении плечевого пояса.

Функция лестничных мышц — поднимать грудную клетку, и функция верхней части трапециевидной мышцы — поднимать плечевой пояс — являются антагонистическими низведению плечевого пояса широчайшей мышцей спины.

Внизу волокна передней части широчайшей мышцы спины переплетаются с волокнами наружной косой мышцы живота, которые синергично фиксируют нижние ребра для того, чтобы эти волокна широчайшей мышцы спины могли функционировать.

6. СИМПТОМЫ

Злокачественная подлопаточная боль в спине на уровне среднего отдела позвоночника, проецируемая из миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины, практически не поддается лечению растягиванием и не уменьшается при изменении позы больного, пытающегося избавиться от нее. Широчайшая мышца спины является длинной дряблой мышцей и поэтому редко болезненна при движениях, растягивающих ее лишь частично; однако она отражает боль, если пациент опускает верхнюю конечность, поскольку при этом мышца нагружается. Отраженная боль может возникать тогда, когда больной пытается дотянуться до какого-либо расположенного высоко предмета или вытягивает руки вперед, пытаясь удержать громоздкую и тяжелую вещь. Пациенты с миофасциальными триггерными точками, располагающимися в широчайшей мышце спины, обычно не жалуются на отраженную боль, исходящую из этой мышцы, до тех пор, пока триггерные точки не станут достаточно активными, чтобы вызывать боль в покое. Тот факт, что больной не связывает какую-либо физическую активность с усилением боли в средней части спины, позволяет предположить поражение именно широчайшей мышцы спины.

Пациент может представить длинный список не только проведенных диагностических процедур, давших отрицательный результат (например, бронхоскопия, коронарная ангиография, миелография или компьютерная томография), но и перечень назначавшихся ему методов лечения, оказавшихся неэффективными, поскольку направлены были непосредственно на отраженную боль в спине, а не на источник ее возникновения.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поскольку широчайшая мышца спины является длинной и довольно дряблой, она вряд ли активируется в результате острой травмы или перегрузки. Поэтому для определения источника активации необходимо проанализировать, какого рода физическая активность могла бы привести к мощному низведению плечевого пояса (перенос в руках тяжести) или потребовать частого разгибания руки, особенно в комбинации с приведением. Симптомы неблагополучия широчайшей мышцы спины проявляются, скорее, при растягивании мышцы во время вытягивания рук вперед, чем при перегрузке ее во время низведения плечевого пояса и разгибания верхней конечности.

Чаше всего физическая активность, которая в конечном итоге может привести к активированию миофасциальных триггерных точек, так или иначе связывается с физическими упражнениями, когда верхнюю конечность разгибают и поднимают вверх над головой, например, при бросании тяжелых предметов, бросках в бейсболе, подтягивании на турнике или перетягивании каната, прополке огорода. Боль в спине появляется вскоре после завершения работы.

Триггерные точки в широчайшей мышце спины могут появляться как сателлитные по отношению к ключевым миофасциальным триггерным точкам в верхней задней зубчатой мышце. Инактивация ключевых миофасциальных триггерных точек зубчатой мышцы может инактивировать миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины без их последующего лечения [29]. Вместе с тем иногда сателлитные миофасциальные триггерные точки не исчезают после инактивации ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце, поэтому их нужно выявлять и инактивировать. Нередко в широчайшей мышце спины появляются ключевые миофасциальные триггерные точки, являющиеся ответственными за возникновение сателлитных миофасциальных триггерных точек в других мышцах, например в трехглавой мышце плеча, нижней части трапециевидной мышцы и подвздошно-реберных мышцах.

Длительная компрессия широчайшей мышцы спины возникает в результате сдавления тугим бюстгальтером, и это может стать причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек в этой мышце. Если чрезмерное сдавление грудной клетки тугим бюстгальтером (когда на коже существует странгуляционная борозда) продолжается в течение длительного времени, его следует ослабить, растянув бюстгальтер или сменив его.

Сдавление миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины массой тела во время сна может активировать их, серьезно нарушить сон и повлиять на самочувствие человека на следующий день. Однажды активированные, миофасциальные триггерные точки, расположенные в вертикально направленных волокнах широчайшей мышцы спины, могут вызывать обострение боли всякий раз, когда пациент садится в кресло или встает с него, помогая себе руками.

Интересна история болезни [41] 68-летнего альтиста, у которого появились множественные миофасциальные триггерные точки в мышцах плечевого пояса, мешавшие ему выступать в концертах. Первоначальное обследование позволило установить поражение надостной мышцы, включая болезненность в месте ее сухожильного прикрепления, которая постепенно исчезла после проведения 2-недельного курса лечения по способу «удержание и расслабление» и фонофореза с 10 % гидрокортизоном на область прикрепления мышцы. В настоящее время плечевой сустав функционирует нормально, активный и пассивный объем подвижности также в норме, а дефицит в силе мышцы минимальный. Пациент отметил значительное облегчение при выполнении повседневных действий — одевании, причесывании, но боль еще не позволяла ему играть на альте. Некоторое затруднение он испытывал также при попытке завести руку за спину. При дальнейшем обследовании у пациента были выявлены активные миофасциальные триггерные точки в широчайшей мышце спины и большой круглой мышце, но не в малой грудной и передней зубчатой мышцах. Лечение обеих пострадавших мышц с применением охлаждения и растягивания позволило пациенту продолжить карьеру альтиста. Лечение включало также поддержание силы и мобильности мышечного комплекса плечевого пояса [41]. Чувствительность миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины к такому растягиванию мышцы, которое требуется для игры на альте, серьезно повлияла на лечение. Если медленное растягивание с нарастанием позволяет освободиться от миофасциальных триггерных точек, то постоянное напряжение мышцы, чтобы стабилизировать лопатку и выполнять быстрые профессиональные движения при игре на музыкальном инструменте, может усиливать влияние ТТ и обусловливать их длительное существование.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Из-за влияния, которое широчайшая мышца спины благодаря своему широкому прикреплению к позвоночному столбу оказывает на положение туловища и таза, обследование больного должно включать общую оценку симметрии тела и положения конечностей.

Пациенты, обладающие миофасциальными триггерными точками в широчайшей мышце спины, даже не подозревают о наличии у них небольшого ограничения подвижности, что демонстрируется круговым обхватывающим тестом (см. рис. 18.2), тестом на трехглавую мышцу (см. рис. 32.4) и кистеплечелопаточным