Справочник семейного доктора - Коллектив авторов

В дальнейшем между МВТ и макроорганизмом развивается определенное равновесие – состояние инфицированности остается на долгие годы (чаще на всю жизнь). Оно проявляется положительной реакцией Манту, являющейся отражением иммунитета. При сохранении иммунологических возможностей заболевание не возникает, при срыве сопротивляемости развивается первичный туберкулез.

Туберкулезная интоксикация

Самой ранней формой активного первичного туберкулеза является туберкулезная интоксикация. Это безлокальная форма туберкулеза, возникающая вскоре после заражения, обычно у детей раннего и дошкольного возраста. Клинически эта форма проявляется токсико-аллергическими реакциями параспецифического характера, возникающими под влиянием «волн» бациллемии. Параспецифические реакции – это реакции незрелого иммунитета, они формируются в различных органах и тканях и дают клиническую симптоматику в зависимости от своей преимущественной локализации. Так, при локализации параспецифических реакций в органах дыхания отмечаются симптомы затяжных респираторных заболеваний. При локализации в сердечно-сосудистой системе клиника может напоминать ревматизм, инфекционный миокардит и т. д. Собственного «лица» туберкулезная интоксикация не имеет и протекает под «масками» других заболеваний (ревматоидная, печеночная, нейродистрофическая, эндокринная и др.). Специфических изменений в легких, внутригрудных лимфоузлах при данной форме туберкулеза не обнаруживается даже при тщательном рентгено-томографическом и бронхоскопическом обследовании. Внелегочные формы туберкулеза после обследования у специалистов также исключаются. Неспецифические заболевания, «масками» которых является туберкулезная интоксикация, требуют проведения дифференциальной диагностики с использованием различных лабораторно-инструментальных методов обследования у консультантов соответствующего профиля. После исключения специфического локального процесса и неспецифических заболеваний ставится диагноз: туберкулезная интоксикация. Это очень ответственный диагноз, так как данная форма туберкулеза относится к активному процессу и поэтому требует изоляции ребенка от здоровых детей, госпитализации в стационар или санаторий и лечения противотуберкулезными препаратами в течение шести месяцев и более.

Диспансерное наблюдение за детьми с туберкулезной интоксикацией проводят по I группе учета в течение 1 года и в это время не разрешают им посещения организованного детского коллектива (детский сад, школа).

Первичный туберкулез

Не леченная противотуберкулезными препаратами туберкулезная интоксикация может перейти в дальнейшем в любую локальную форму первичного туберкулеза и дать осложнения.

Локальный первичный туберкулез встречается в двух клинико-рентгенологических вариантах: первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК). Первичный туберкулезный комплекс характеризуется специфическим процессом в легочной ткани, регионарном лимфоузле и связующим их лимфангоитом.

Эта форма туберкулеза чаще встречается у детей и подростков, но может быть и у взрослых, ранее не инфицированных туберкулезом.

Различают неосложненное течение (гладкотекущий первичный туберкулезный комплекс) и осложненное. Гладкотекущий ПТК протекает малосимптомно, с нерезко выраженными симптомами интоксикации, и выявляется обычно при рентгено-томографическом обследовании детей из групп риска по туберкулезу (контактные с больным, «выраженные», дети с гиперергическими реакциями на туберкулин).

Рентгенологически выявляется комплекс специфических изменений. В легочной ткани специфический бронхо-легочный процесс (аффект) расположен обычно субплеврально и имеет величину очага размером 0,5–1 см или фокуса диаметром 2–3 см. Реже аффект занимает весь сегмент или даже долю легкого. Чем моложе возраст ребенка, тем большую протяженность имеет поражение легочной ткани. При очаговых и фокусных аффектах в первые месяцы заболевания видна «дорожка» лимфангоита к корню легкого, который расширен и бесструктурен.

При сегментарном и лобарном характере изменений в легких «дорожка» не видна, так как затемнение в легочной ткани наслаивается на корень легкого, напоминая неспецифическую пневмонию. В дальнейшем (через 2–3 месяца) перифокальное неспецифическое воспаление рассасывается, появляется биполярность: отдельно выявляются легочный аффект и железистый компонент со связующей их «дорожкой» лимфоангоита.

Клинически описанные рентгенологические изменения соответствуют фазе инфильтрации, которая продолжается 4–6 месяцев и сменяется при благоприятном течении процесса фазами рассасывания, уплотнения, обызвествления. Заканчивается ПТК образованием очага Гона-кальцината на месте легочного аффекта через 1–2 года от начала заболевания.

При хорошей иммунологической защите организма ПТК склонен к самозаживлению. Нередко при флюорографии взрослых людей у них обнаруживают очаг Гона или кальцинаты в корнях легких (в результате самозаживления во внутригрудных лимфоузлах), причем большинство этих людей не знает о перенесенном в детстве или подростковом возрасте первичном туберкулезе из-за его незаметного течения. Вероятно, проявления заболевания были расценены в свое время как ОРВИ, грипп, рентгенологическое исследование не проводилось, а туберкулез не был диагностирован.

Незаметное доброкачественное течение ПТК с самовыздоровлением характерно для небольших процессов у более старших детей. В грудном и раннем детском возрасте выражен казеозный компонент воспаления и наружный неспецифический компонент из-за высокой аллергизации тканей. Средний специфический (грануляционный) вал отграничения выражен плохо из-за низких иммунологических возможностей детей раннего возраста. Процесс имеет характер сегментита, лобита, отмечается длительное течение со склонностью к осложнениям и большим остаточным изменениям в легких и регионарных лимфоузлах.

Детей и подростков с ПТК наблюдают по I группе диспансерного учета в течение 1 года, при осложнениях – до 1,5 года лечат в стационаре и специализированном санатории.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ТВТЛУ). Это самая частая форма туберкулеза у детей (в структуре форм составляет 75–90 %). Различают «малую» инфильтративную и туморозную формы ТВГЛУ. Наиболее трудна для диагностики «малая» форма. К «малым» (маловыраженным) формам ТВГЛУ относят специфические изменения в единичных внутригрудных лимфоузлах. Данная форма характеризуется доброкачественным туберкулезным воспалением с преобладанием продуктивных реакций. Казеоз в центре лимфоузла – точечный, выявляется лишь микроскопически, перифокальные воспалительные изменения выражены незначительно. Размеры пораженных лимфоузлов не превышают 1,5 см. Клинические проявления «малой» формы очень скудные, симптомы интоксикации практически отсутствуют. Выявляются подобные процессы рентгено-томографически при обследовании детей, «угрожаемых по туберкулезу» (контактные, «виражные», «гиперергики»). Рентгенологические признаки «малой» формы можно выявить лишь на технически грамотно выполненных рентгенограммах: с задержкой дыхания ребенка на вдохе, с проведением исследования в двух проекциях (прямой и боковой), с соблюдением нужной экспозиции, «жесткости» лучей, с определением срединных срезов для оптимальной оценки состояния внутригрудных лимфоузлов. Даже на качественных томограммах диагностика непроста, и для интерпретации изменений нужна соответствующая квалификация рентгенолога. Необходимо знать особенности рентгеноанатомии средостения и легких детей разного возраста и подростков в норме и при различных патологических состояниях. «Малая» форма диагностируется чаще по комплексу тонких косвенных признаков, свидетельствующих об увеличении внутригрудных лимфоузлов: подчеркнутый контур верхнего средостения или дуги легочной артерии, сглаживание талии сердца и т. д. На обзорной рентгенограмме измененные лимфоузлы можно увидеть лишь при их обызвествлении, при свежем воспалении лимфоузлы скрыты инфильтрацией корня, поэтому для диагностики ТВГЛУ необходимы срединные (корневые) томограммы.

«Малая» форма ТВГЛУ возникает, как правило, у детей с высокими иммунологическими возможностями и заканчивается самовыздоровлением. Однако при срыве сопротивляемости под влиянием различных травмирующих факторов «малая» форма может переходить в другие – выраженные формы туберкулеза, давать генерализованные процессы. Поэтому любая форма первичного туберкулеза, в том числе и «малая», подлежит наблюдению и лечению.

Инфильтративная форма ТВГЛУ. При данной разновидности ТВГЛУ специфические изменения лимфоузлов сопровождаются выраженной перифокальной неспецифической реакцией, дающей увеличение и нарушение структуры соответствующего корня легкого. Клинические проявления инфильтративной формы ТВГЛУ складываются из симптомов интоксикации и перкуторных изменений. При неосложненном течении интоксикационный синдром выражен нерезко: повышенная утомляемость, плохой аппетит, раздражительность, подъемы температуры до субфебрильных цифр. Из локальных жалоб может отмечаться кашель, особенно у детей раннего возраста, имеющих более узкие и податливые бронхи с плохо выраженными хрящевыми кольцами. Типичными для сдавления бронхов увеличенными лимфоузлами у детей считаются такие разновидности кашля, как коклюшеподобный и битональный. При внешнем осмотре у детей нередко отмечаются бледность, снижение массы тела, синева под глазами, расширенные венозные сети на груди (симптом Видергоффера) и сзади у 7-го шейного и 1-го грудного позвонков (симптом Франка). Периферические лимфоузлы при данной форме туберкулеза пальпируются в 6—8-й группах, имеют мелкоэластическую консистенцию, подвижны, безболезненны. Перкуторных симптомов при ТВГЛУ старыми клиницистами описано более трех десятков, но в настоящее время сохраняют определенную актуальность только некоторые из них.