Психотерапия: учебник для вузов - Максим Жидко

В своем сообщении о случае «человека–волка» Фрейд так объясняет необычное поведение своего пациента: «Каждый раз, когда что–то совершенно прояснялось, он пытался противоречить этому результату усилением на какое–то время того симптома, который был прояснен. Как известно, существует правило, по которому дети таким же образом относятся к запретам. Когда их за что–либо упрекают (например за то, что они создали невыносимый шум), они повторяют это еще раз после запрета, прежде чем остановиться. Так они достигают того состояния, при котором они останавливаются, как предполагается, по собственной инициативе, а не повинуясь запрету».

Позже было выдвинуто еще несколько гипотез относительно бессознательной мотивации негативной терапевтической реакции. Так, У. Грунерт считает, что ее следует рассматривать как повторение процесса сепарации–индивидуации. Представитель школы объектных отношений, А. Паркин, дает объяснение через ситуацию «мазохистической зачарованности». Согласно его представлениям, в детстве пациентам приходилось подчиняться родителям, которые, как они чувствовали, не любили, а презирали их. Чтобы защититься от последствий такого мироощущения, ребенок идеализировал их и их жесткие требования. Он пытался удовлетворить эти требования, обвиняя и обесценивая себя, чтобы сохранить в себе иллюзию, что он любим своими родителями. Когда эта форма отношений возобновляется в переносе, пациент должен ответить на интерпретации терапевта негативной терапевтической реакцией, так как он меняется с ним ролями. Он занимает положение матери, которая высмеивала его мнения, и помещает терапевта в положение ребенка, с которым постоянно обходились несправедливо, но который отчаянно добивается любви.

Сопротивление, связанное со вторичной выгодой от проблемы, основано на ассимиляции симптомов в Я. Некоторые пациенты настолько привыкают к своему «привилегированному» положению в качестве больных, что очень сильно сопротивляются всему, что может его нарушить. При этом имеются в виду не только материальные или социальные блага, но и физическая и психологическая поддержка со стороны окружающих, получаемая во время заболевания.

Фрейд пишет: «При неврозе навязчивых состояний и при паранойе формы, которые принимают симптомы, становятся очень ценными для Я, потому что они дают ему не какие–то преимущества, а нарциссическое удовлетворение, без которого Я осталось бы в ином случае. Системы, создаваемые невротиком с навязчивыми состояниями, льстят его самолюбию, давая ему возможность ощущать, что он лучше, чем другие люди, потому что он особенно чист и совестлив. Бредовые конструкции параноика предлагают его обостренным силам восприятия и воображения поле деятельности, которое он не смог бы легко найти где–нибудь еще. Результатом всего этого является известная нам «выгода от болезни», которая сопутствует неврозу. Эта выгода приходит на помощь Я в его попытках включить в себя симптом и способствует закреплению симптома. Когда аналитик пытается помочьЯвего борьбе с симптомом, он обнаруживает, что эти примиряющие связи между Я и симптомом действуют на стороне сопротивления и что ослабить их нелегко».

Помимо вышеописанных видов сопротивления противодействию терапии также могут способствовать удовольствия, связанные с отреагированием чувств, что проявляется в разного рода действиях (например, вредных привычках), через которые пациент стремится удовлетворить конфликтующие импульсы, отвергая всякую возможность их сдерживания и интерпретации. Например, во время прилива враждебного или эротического трансфера по отношению к терапевту такие пациенты могут найти партнеров за пределами психотерапевтического кабинета, на которых они перенесут и реализуют свои чувства, вместо того чтобы обсуждать их, интерпретировать и овладевать ими во время сессии. Сопротивление может выражаться в разочаровании и сомнениях по поводу профессионализма терапевта. Таким образом Суперэго наказывает пациента за успехи в терапии.

Необходимо различать сопротивление и нормальные защитные реакции пациента, вызванные неадекватными действиями терапевта. Например, терапевт может поощрять самоуничижительные тенденции в психике пациента с депрессивной или мазохистической организацией личности, расценивая их как проявления рефлексии; выдавать преждевременные или неправильные интерпретации; плохо поддерживать рамки терапевтической ситуации и т. п. Если терапевт вовремя поймет, что происходит, и признает свою ошибку, то терапия может быть продолжена; в противном случае она начинает приносить больше вреда, чем пользы.

Все описанные виды сопротивления тесно связаны друг с другом, поэтому психодинамическая терапия рассматривает сопротивление как многомерное образование, каждое проявление которого является защитой по отношению к другому, лежащему глубже. Так, например, проанализировав чувство вины и преодолев сопротивление Суперэго, пациент сталкивается с проблемой повышения гетеросексуальной активности, которая, в свою очередь, может быть защитой от гомосексуальных импульсов.

Анализ сопротивления повторяет развитие невротического конфликта в обратном порядке, поэтому в психодинамической терапии уделяется так много внимания анализу сопротивления.

На заре психоанализа Фрейд интерпретировал бессознательные темы, не обращая внимания на противодействие сопротивления. Но вскоре он осознал, что интерпретация бессознательного материала, который продолжает отвергаться защитными механизмами, не ведет к интеграции отраженных психических конфликтов. Психические конфликты вновь становятся объектом действия той же защиты и возвращаются в бессознательное.

По этой причине Фрейд сформулировал следующий принцип анализа сопротивления: интерпретация сопротивления проводится до интерпретации содержания («интерпретация с поверхности вниз»).

Условная схема работы с сопротивлением состоит в следующем.

1. Распознавание. На этом этапе сопротивление очевидно только для терапевта, поэтому задача состоит в том, чтобы его заметил и пациент.

2 Демонстрация. Лучшим способом продемонстрировать пациенту наличие сопротивления без интерпретации его содержания и источника является конфронтация. Подчеркивая естественность и закономерность сопротивления, терапевт может сказать: «Мне кажется, вам трудно говорить на эту тему?», «Я замечаю, что каждый раз, когда мы заговариваем на эту тему, вы говорите очень немного или стараетесь перевести разговор на другую тему» и т. п.

3 Прояснение сопротивления предполагает конфронтацию с тем, чего пациент избегает, почему он это делает и как. Если терапевт уверен в том, что стоит за сопротивлением, он может сказать об этом прямо: «Вопрос не в том, о чем конкретно вы не хотите (или затрудняетесь) сказать. Вопрос в том, почему так происходит. Может быть, вы боитесь?». Если же у него нет такой уверенности, он может спросить: «Что вы чувствуете, когда рассказываете об этом человеке (или эпизоде из вашей жизни)?»

Обычно при описании возможных мотивов сопротивления рекомендуется уходить из пространства психологической терминологии в простой, обыденный язык для того, чтобы облегчить доступ и проявление переживаний. Если пациент говорит, что не может объяснить, почему он поступает тем или иным образом, можно предложить ему вместе пофантазировать на тему, что бы это могло быть.

1. После прояснения причины сопротивления анализируется его форма. Результатом данного этапа становится обнаружение инстинктивного побуждения, попытка удовлетворения которого привела к конфликту.

2. После этого методом интерпретации выясняется история переживания. На этом этапе выясняется, каким образом возник конфликт, как он проявлялся и проявляется в течение жизни пациента, какие паттерны поведения и эмоционального реагирования он породил и т. п. История переживания позволяет включить выявленный конфликт в более широкий контекст препятствий на данном этапе психодинамической терапии. При этом терапевт всегда должен помнить, что точно так же как «сигара иногда может быть просто сигарой», критика или несогласие с чем–то пациента еще не всегда означает проявление сопротивления: в качестве тестового критерия может выступать адекватность и интенсивность такой реакции.

3. Наконец осуществляется проработка сопротивления, вызванная тем, что Фрейд называл «залипанием либидо». Она является прослеживанием влияния уже осознанного конфликта на различные жизненные события с целью повторения, углубления, расширения проведенного анализа сопротивления. Проработка позволяет усилить понимание клиента за счет увеличения количества привлекаемого материала. Сюда может также включаться интерпретация возникающих новых сопротивлений, что еще больше проясняет базовую проблему и ведет к более устойчивым результатам. Этот этап не ограничивается во времени, его продолжительность зависит от индивидуальных особенностей пациента, формы и содержания сопротивления, этапа психотерапии, состояния рабочего альянса и многих других факторов.