Хирургические болезни - Александр Кириенко

3. Выполнить ректальное исследование и оценить полученные данные.

4. Поставить предварительный диагноз.

5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

6. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, данные инструментальных и лабораторных методов исследования. Выявлять рентгенологический симптом пневмоперитонеума.

7. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра больного, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.

8. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз (с указанием возможной локализации язвы, периода заболевания).

Необходимо знать

Общие сведения. Частота развития пилородуоденального стеноза язвенной природы, зависимость ее от возраста и пола больного.

Этиология, патогенез и классификация. Факторы, способствующие развитию пилородуоденального стеноза. Характеристика морфологических и функциональных изменений желудка в динамике развития заболевания. Стадии пилородуоденального стеноза и их критерии: клинические, анатомические и функциональные. Характер метаболических нарушений (водного, электролитного и белкового обмена), в каждой стадии стеноза.

Клиническая картина и диагностика. Характер болевого синдрома и диспепсических явлений в различные стадии стеноза. Общее состояние больного, масса его тела, состояние кожного покрова, а также данные осмотра живота, перкуссии, пальпации, аускультации и сукуссии в динамике развития заболевания. Симптомы обезвоживания и водно-электролитных нарушений. Симптомы Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва).

Лабораторная диагностика: показатели гематокрита; содержание в крови общего белка, натрия и калия, кальция, хлора; кислотноосновного состояния.

Инструментальные методы: рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью; оценка моторной и эвакуаторной функции желудка; эзофагогастродуоденоскопия; оценка моторной функции желудка; ультразвуковое исследование брюшной полости.

Дифференциальная диагностика:

1) пилороспазм;

2) стенозирующая опухоль выходного отдела желудка;

3) рак головки поджелудочной железы, прорастающий в двенадцатиперстную кишку.

Лечение. Общие принципы. Предоперационная подготовка больных к плановому оперативному вмешательству. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от стадии стеноза и степени нарушения моторной функции желудка, а также степени операционного риска. Показания к классической резекции желудка, антрумэктомии в сочетании с ваготомиеи, дренирующим желудок операциям в сочетании с ваготомиеи; к гастроэнтеростомии как к окончательному способу лечения. Лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа; показания к ней.

Ведение послеоперационного периода, профилактика, диагностика и лечение послеоперационных осложнений (парез желудка с нарушением эвакуаторной функции; недостаточность швов анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки, послеоперационный острый панкреатит).

Необходимо уметь

1. Правильно собрать анамнез при подозрении на язвенный пилородуоденальный стеноз с учетом основных клинических симптомов заболевания, стадии стеноза и развившихся метаболических нарушений.

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым пилородуоденальным стенозом, выявить характерные для различных стадий стеноза симптомы нарушения моторной и эвакуаторнои функции желудка (видимая перистальтика желудка; «шум плеска», симптомы Труссо, Хвостека).

3. Поставить предварительный диагноз.

4. Составить план необходимых лабораторных и инструментальных исследований.

5. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, результаты лабораторных и инструментальных исследований.

6. Аргументированно провести дифференциальную диагностику с пилороспазмом и стенозом выходного отдела желудка при раке.

7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.

Необходимо знать

Общие сведения. Морфологическая характеристика пенетрирующей язвы, преимущественная локализация.

Клиническая картина и диагностика. Характеристика болевого синдрома; изменение интенсивности боли, иррадиации ее и связи с сезонностью заболевания. Клиническая симптоматика в зависимости от пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку, печень и малый сальник. Инструментальная и лабораторная диагностика.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика пенетрирующей язвы от хронического панкреатита, хронического холецистита, рака желудка.

Лечение. Лечебная тактика при пенетрирующей язве. Выбор метода оперативного вмешательства при пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку, малый сальник. Послеоперационные осложнения и их профилактика.

Необходимо уметь

1. Целенаправленно собрать анамнез при подозрении на пенетрацию язвы с учетом клинических симптомов вовлечения в патологический процесс того органа, который становится «дном язвы».

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «пенетрирующая язва» с выявлением характерных для заболевания поражений других органов (поджелудочной железы, желчного пузыря, малого сальника).

3. Поставить предварительный диагноз.

4. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

5. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику и результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.

6. Аргументированно провести дифференциальную диагностику.

7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.

Общие сведения. Морфологическая основа малигнизации язвы и ее локализация.

Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика осложнений. Изменение характера болевого синдрома и его связи с приемом пищи. Инструментальная и лабораторная диагностика.

Лечение. Хирургическая тактика. Принципы хирургического лечения малигнизированной язвы.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 222–254.

Хирургические болезни: учебник / под ред. М. И. Кузина. — М.: Медицина, 2002. — С. 301–317.

Дополнительные источники информации

Кириенко А. И. Матюшенко А.А. Прободная язва. Клиническая хирургия: нац. рук.: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 298–316.

Панцырев Ю. М., Михалев А. И. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии: клиническая хирургия: в 2 т.: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 317–340.

Панцырев Ю. М. Язвенный пилородуоденальный стеноз. Клиническая хирургия: в 2 т.: нац. рук. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 573–578.

Яицкий Н. А., Седов В. М., Морозов В. П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. — СПб., 2002.

Необходимо знать

Общие сведения. Анатомия и физиология желудка. Три основных отдела желудка. Пути оттока крови из желудка и лимфы в лимфатические коллекторы. Частота развития рака желудка у жителей РФ и в других странах мира. Место рака желудка в структуре злокачественных опухолей другой локализации. Возрастные особенности и половые различия в заболеваемости раком желудка.

Этиология, патогенез, классификация. Современные теории этиологии и патогенеза рака желудка. Предраковые заболевания. Роль диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями в выявлении рака желудка в ранней стадии заболевания.

Международная гистологическая классификация рака желудка (пять разновидностей). Макроскопическая классификация рака желудка. Динамика роста злокачественных опухолей желудка (медленно- и быстрорастущие формы). Феномен «первичной» и «вторичной» гибели раковых клеток.

Пути метастазирования рака желудка: лимфогенный, гематогенный, контактный. Отдаленные (дистантный) и регионарные метастазы. Лимфогенное метастазирование: метастазы в перигастральные лимфатические узлы — региональные и отдаленные (парааортальные, паракавальные и корня брыжейки). Экстраабдоминальные лимфогенные метастазы — Вирхова и Айриша. Контактные (имплантационные) метастазы: Крукенберга, Шнитцлера; «метастаз сестры Мэри Джозеф».