Хроническая венозная недостаточность. Профилактика и методы лечения - Максим Карпов

Обсуждение вопросов клинических проявлений варикозной болезни начинается при наличии ее основного симптома – варикозного расширения поверхностных вен. Первые объективные признаки варикозной болезни в виде расширения подкожных вен нередко появляются в юношеском возрасте и, неуклонно нарастая, служат причиной обращения в возрасте 20–30 лет к врачу. Другие больные, несмотря на выраженные проявления варикозной болезни, зачастую обращаются за медицинской помощью при возникновении осложнений варикозной болезни в виде поверхностного тромбофлебита, гиперпигментации кожных покровов, уплотнения подкожной жировой клетчатки, дерматита или образования трофических язв. Развитие заболевания ускоряется при выполнении работ, связанных с поднятием и переноской тяжестей, во время беременности и под влиянием многих других факторов.

Рассматривая варикозную болезнь как врожденную патологию, следует отметить ее нарастающее развитие в течение всей жизни. Заболевание нельзя отнести к категории тяжелых, но в стадии выраженных проявлений оно снижает трудоспособность, а осложнения обычно приводят к повторяющейся временной утрате ее. Иногда грозное осложнение варикозной болезни в виде тромбоза глубоких вен и последующей эмболии является причиной внезапной смерти.

Особо следует выделить категорию больных пожилого возраста с длительно не заживающими варикозными язвами, у которых лечение, и в первую очередь оперативное, затруднено из-за сопутствующих заболеваний. Такие, нередко одинокие, люди тяжело проводят свои последние годы жизни и так и умирают с незажившими обширными трофическими язвами. Редко, но встречается и злокачественное перерождение трофических язв.

Первая стадия компенсации. На нижней конечности видны извитые, варикозно расширенные вены (возможно симметричное поражение). Других жалоб нет (косметическое неудобство). Расширенные вены отчетливо выявляются в вертикальном положении больных в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. В 80 % поражается большая подкожная вена, в 10 % – малая подкожная вена, в 10 % – в патологический процесс вовлекаются обе. По внешнему виду различают цилиндрическую, змеевидную, мелкосетчатую и смешанную формы. При пальпации (прощупывании) вены имеют упруго-эластичную консистенцию. Температура кожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках. В горизонтальном положении больного напряжение вен уменьшается. В этой стадии больные редко обращаются к врачу.

Вторая стадия субкомпенсации. Помимо варикозного расширения вен больные отмечают пастозность или небольшие преходящие отеки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время, парестезии (ощущение онемения кожи – «ползания мурашек»). Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.

Третья стадия декомпенсации. К вышеописанным жалобам присоединяется кожный зуд и экземоподобные дерматиты на внутренней поверхности нижней трети голени, гиперпигментация кожи за счет мелких кровоизлияний и отложений гемосидерина. Кожа теряет эластичность, становится блестящей, сухой, легкоранимой, плотно спаянной со склеротически измененной подкожной клетчаткой.

Осложнения варикозного расширения вен

Некоторые заболевания на фоне варикозной болезни встречаются значительно чаще. Объясняется это тем, что свойственные варикозной болезни нарушения венозного оттока, микроциркуляции играют определенную роль в патогенезе этих заболеваний, поэтому их можно рассматривать как осложнения.

К таким заболеваниям относятся тромбофлебиты и тромбозы поверхностных и глубоких вен. Существует даже понятие – тромбофлебит варикозно расширенных вен. Рожистое воспаление можно также отнести к осложнениям варикозной болезни, когда при наличии отечности конечности, дерматита или трофической язвы условия для возникновения рожистого воспаления, несомненно, благоприятные. Наконец, различного рода кровотечения и кровоизлияния.

Когда при резко выраженных патологических изменениях поверхностных вен в виде конгломератов извитых, неравномерно расширенных вен возникает воспалительный процесс в виде тромбофлебита, то это не вызывает удивления. Причинами могут служить и местные изменения сосудистой стенки, и травма, и асептическое воспаление в окружающей клетчатке, изменения в свертывающей системе крови.

И все же тромбофлебит поверхностных варикозно расширенных вен – наиболее часто встречающееся осложнение. Воспалительные явления начинаются обычно в верхней трети голени и могут ограничиваться зонами патологически расширенных притоков большой подкожной вены. Если процесс тромбообразования распространяется на расширенный ствол большой подкожной вены, то вероятность восходящего тромбоза большой подкожной вены очевидна. Скорость распространении тромбоза различна. Уже в первые сутки весь ствол большой подкожной вены может оказаться тромбированным, но чаще наблюдается медленно развивающийся процесс восходящего тромбоза на протяжении недели. В первые дни кожа над тромбированными венами гиперемирована, отечна, пальпация ее болезненна. Больной испытывает общее недомогание. Температурная реакция обычно умеренная, редко встречается повышение температуры тела до 38–38,5 °C. Лихорадочный период продолжается, постепенно убывая, 5–6 дней. Ограниченные тромбофлебиты зачастую протекают без повышения температуры тела. У людей пожилого возраста воспалительная реакция менее выражена. При ходьбе больной испытывает умеренную болезненность. Иными словами, присутствуют все признаки воспаления.

По ходу тромбированных вен пальпируются плотные тяжи. Однако у тучных людей пальпаторно определить тромбированный ствол большой подкожной вены в верхней трети бедра не всегда возможно, хотя пальпация и на этом участке остается умеренно болезненной.

Если тромбоз большой подкожной вены еще не распространился на ее проксимальный ближний отдел, пальпация паховой области может быть болезненна вследствие сопутствующего тромбофлебиту лимфаденита. Поэтому болезненность при пальпации – только относительный признак тромбоза. Клиническая картина тромбофлебита варикозно расширенных вен детально изложена в многочисленных монографиях и учебниках. Нет только единого мнения о тактике их лечения. Очевидно, его и не может быть, так как вопрос о выборе рационального лечения должен решаться индивидуально в каждом наблюдении. Тромбозы варикозно расширенных вен гораздо чаще встречаются в пожилом и старческом возрасте при значительно отягощенном анамнезе и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Нельзя согласиться с довольно распространенным мнением о том, что тромбофлебит варикозно расширенных вен не осложняется легочными эмболиями. Это грозное осложнение действительно встречается не часто, но возможность его возникновения никогда не следует исключать.

Начавшийся в венозной системе нижней конечности процесс тромбообразования всегда может распространиться из поверхностных вен и на мышечные, и на магистральные глубокие вены, что далеко не всегда удается своевременно распознать или предупредить. Ведь даже первичные эмбологенные тромбозы мышечных и глубоких вен конечности в большинстве случаев распознаются после возникновения эмболии.

Наиболее благоприятно протекают ограниченные тромбофлебиты конгломератов варикозно расширенных вен. Среди путей распространения тромбоза из поверхностных вен в глубокие следует отметить устья большой и малой подкожных вен, а также расширенные коммуникантные вены в различных отделах конечности. Чаще процесс тромбообразования останавливается у мест впадения поверхностных вен в глубокие, но в случаях резкого расширения коммуникантной вены, устья большой или малой подкожной вены при неблагоприятных условиях происходит распространение тромба на глубокие вены.

К неблагоприятным условиям относятся обездвиженность больного в постели, сопутствующие заболевания, сопровождающиеся повышением свертываемости крови, наличие злокачественных новообразований.

Наиболее опасно распространение тромбоза через устье большой подкожной вены на подвздошную, где может формироваться флотирующий тромб, тогда и возрастает угроза эмболии.

Существует два способа лечения тромбозов варикозно расширенных вен – оперативный и консервативный. При отсутствии общих противопоказаний к оперативному лечению вмешательство по поводу тромбофлебита при варикозной болезни должно осуществляться в ближайшие дни от начала заболевания. Больные подлежат госпитализации в экстренном порядке, однако выполнять операцию лучше в дневное время в этот же или на следующий день. Главная задача оперативного вмешательства – это устранить возможные пути распространения тромбоза из поверхностных вен в глубокие. Поэтому, если процесс тромбообразования имеет место в бассейне большой или малой подкожной вены, то следует перевязать ее устье и коммуникантные вены.