Хроническая венозная недостаточность. Профилактика и методы лечения - Максим Карпов

Давление крови в венах 10–20 мм ртутного столба, а в крупных венах, находящихся в грудной полости, даже отрицательное, т. е. ниже атмосферного давления. При вдохе грудная клетка увеличивается, способствуя расширению легких, а также вен, находящихся в грудной полости. Стенки вен растягиваются, просвет расширяется, и давление в них падает, становясь отрицательным. Такое падение давления создает значительную разницу в давлениях крови в крупных и мелких венах, что способствует поступлению крови из мелких вен в более крупные, т. е. ее продвижению по направлению к сердцу.

Важным фактором, способствующим движению крови по венам, являются мышечные сокращения, которые выдавливают из них кровь.

Другой особенностью строения вен является наличие в них клапанов. На всем протяжении крупных вен недалеко друг от друга находятся полулунные клапаны, которые открываются в сторону сердца, но препятствуют обратному току крови.

Эти особенности – слабость стенок и наличие клапанов, в сочетании с мышечным сокращением, являются важнейшим механизмом, способствующим току крови по венам.

Вены нижней половины туловища и нижних конечностей характеризуются сильным развитием гладкой мышечной ткани во всех трех их оболочках (внутренней, средней и наружной). Это объясняется тем, что кровь по венам течет под низким давлением, а для того чтобы преодолеть силу тяжести крови и поднять ее к сердцу, необходимы дополнительным усилия. По мере увеличения калибра вен количество мышечных пучков в средней оболочке уменьшается, но возрастает их число в наружной оболочке.

Заболевания вен представляют собой медицинскую и социальную проблемы.

В настоящее время 1 % мужчин и 4,5 % женщин в мире страдают болезнями вен.

На лечение хронической венозной недостаточности (ХВН) в США затрачивается 1,5–2 % бюджета, направленного на здравоохранение. Из года в год растет количество заболевших в нашей стране, молодеет контингент больных, хроническая патология венозной системы нижних конечностей отмечена у 35–38 млн россиян, причем 15 % из них страдают декомпенсированными формами с расстройствами трофики кожи вплоть до рецидивирующих язв голени.

Результаты исследований европейских клиник, в том числе и России, показали, что большинство больных ХВН – женщины (85 %), работающих больных с ХВН – 73 %, средний возраст больных – 45 лет. У большинства (72,5 %) родители имеют или имели ХВН. 60 % больных, имевших развернутую клиническую картину ХВН, никогда не получали лечения.

Качество медицинской помощи людям с сосудистой патологией зависит от своевременного обращения, квалифицированной диагностики и лечения.

Варикозное расширение вен нижних конечностей проявляется усталостью, тяжестью и болями в ногах, зудом и ночными судорогами в мышцах, отеками и трофическими изменениями кожи с пигментацией, дерматитом, экземой, вплоть до образования язв. Вены становятся удлиненными, извитыми, с мешковидными, цилиндрическими или смешанными расширениями. К группе пациентов с варикозной болезнью вен относятся лица с телеангиоэктазиями («сосудистые звездочки») и сетчатым расширением мелких вен, поскольку причины их появления те же.

Венозная система по сумме поперечного сечения вен имеет 10–12-кратное увеличение по сравнению с аналогичными параметрами артериального русла. Другое отличие – в значительно меньшей скорости кровотока.

Нижние конечности имеют поверхностную и глубокую венозную системы, которые сообщаются между собой системой перфорантных вен, количество их вариабельно – от 53 до 112. Вены имеют клапанный аппарат, выполняющий функцию не допускать обратного сброса («рефлюкса») венозной крови. Количество клапанов с годами уменьшается за счет дегенеративных процессов: на 17 % к 25 годам, на 40 % к 50 годам и на 81 % к 70 годам.

Варикозным расширением вен нижних конечностей называют заболевание, сопровождающееся увеличением длины и образованием извитости подкожных вен и их расширениями. Заболевание развивается после 20 лет. Варикозное расширение поверхностных вен и патологические изменения глубоких вен объединяют общим понятием «хроническая венозная недостаточность».

Важно различать первичное расширение вен – заболевание развивается при сохраненной функции глубоких венозных сосудов. Вторичное расширение вен прогностически более серьезное, имеется недостаточность клапанов и окклюзия (закупорка) глубоких вен нижних конечностей.

Первичное – расширение большой или малой подкожной вены с последующей недостаточностью их клапанов. Наблюдается у 75 % пациентов.

Причиной являются метаболические нарушения в клетках гладких мышц венозной стенки. Предрасполагающими факторами могут быть: ослабление тонуса венозной стенки на фоне гормональной перестройки (беременность, менопауза, период полового созревания), врожденное отсутствие либо недоразвитие венозных клапанов, наследственная слабость соединительных структур организма, включая стенки вен.

Вторичное – связано с наличием артериовенозных свищей, недостаточность клапанов прободающих вен, тромбозов глубоких вен (при посттромбофлебитическом синдроме). В возникновении венозного расширения вен большую роль играют артериоловенулярные анастомозы (соединения между мелкими артериями и венами). В норме они имеются у всех, но в обычных условиях закрыты и не функционируют. Под влиянием неблагоприятных факторов анастомозы раскрываются и становятся функционально активными. Вследствие этого в вены нижних конечностей начинает поступать большее количество крови, давление в венах возрастает, просвет их расширяется, развивается вторичная клапанная недостаточность и появляются варикозные узлы. Из-за повышения давления происходит возникновение недостаточности клапанов в магистральных и прободающих венах. В связи с этим кровь из глубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностные вены. Возникает локальная поверхностная венозная гипертензия (повышение давления в сосудах), особенно в области нижней трети голени. Это ведет к раскрытию артериоловенулярных анастомозов, т. е. возникает порочный круг. В результате снижается кровоток капилляров, уменьшается перфузия (питание) тканей и снабжение их кислородом, возникает патологическая проницаемость капилляров и венул (мелких вен), что сопровождается нарушением реологических свойств крови. В просвете сосудов уменьшается содержание альбуминов (белки) и увеличивается количество крупнодисперсных глобулинов (белки крови), увеличивается агрегация (склеивание) форменных элементов крови. Происходит дальнейшее ухудшение капиллярного кровотока как за счет снижения функционирующих капилляров и замедления кровотока по ним, так и за счет сдавления их извне вследствие внутритканевого давления. В перикапиллярном пространстве скапливается значительное количество электролитов, жидкости, форменных элементов крови, плазменного белка.

Белок стимулирует развитие соединительной ткани в коже и подкожной клетчатке, вызывает гиалиноз (вид белковой дистрофии) и склероз (уплотнение ткани) стенок мелких сосудов вплоть до закрытия их просвета. В тканях нарушаются обменные процессы, что клинически проявляется отеками и развитием трофических расстройств (дерматит, экзема, язвы).

Клиника варикозного расширения вен

В процессе развития варикозной болезни клинические проявления ее изменяются. Нередко внешние признаки заболевания в виде локальных расширений отдельных вен предшествуют появлению неприятных ощущений. Поэтому хирургам часто приходится встречаться с пациентами, обращающимися за медицинской помощью по косметическим мотивам. У другой группы больных, напротив, до появления расширений поверхностных вен возникают повышенная утомляемость, тяжесть в ногах к концу рабочего дня, локальные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаще болевые ощущения появляются в зонах типичной локализации коммуникантных (соединительных) вен. Со временем в этих участках возникает локальное расширение вен. Такая симптоматология объясняется начинающимся патологическим кровотоком по глубоким и коммуникантным венам.

Очевидно, что при отсутствии расширений подкожных вен ощущения дискомфорта, повышенной утомляемости к концу рабочего дня, тяжести в ногах возникают вследствие венозной гипертензии, обусловленной развитием несостоятельности клапанов глубоких вен. В таких начальных субклинических стадиях выявить изменения в глубоких и магистральных подкожных венах можно на основании ретроградной флебографии (вид обследования). Однако в субклинической стадии заболевания больные обычно не обращаются к врачу, а если и обращаются, то при отсутствии расширений поверхностных вен диагноз варикозной болезни, как правило, категорически отвергается.

Обсуждение вопросов клинических проявлений варикозной болезни начинается при наличии ее основного симптома – варикозного расширения поверхностных вен. Первые объективные признаки варикозной болезни в виде расширения подкожных вен нередко появляются в юношеском возрасте и, неуклонно нарастая, служат причиной обращения в возрасте 20–30 лет к врачу. Другие больные, несмотря на выраженные проявления варикозной болезни, зачастую обращаются за медицинской помощью при возникновении осложнений варикозной болезни в виде поверхностного тромбофлебита, гиперпигментации кожных покровов, уплотнения подкожной жировой клетчатки, дерматита или образования трофических язв. Развитие заболевания ускоряется при выполнении работ, связанных с поднятием и переноской тяжестей, во время беременности и под влиянием многих других факторов.