Общая психотерапия - Дмитрий Донской

Всякий ли врач может стать психотерапевтом? В принципе – да. Тем не менее влияние личности психотерапевта на эффективность лечения несомненно. Речь идет не о каких-то сверхъестественных мистических способностях. Под особенностями личности, отличающими хорошего психотерапевта от плохого, подразумеваются такие качества, как эмпатия, сердечность, теплота и доброта в общении с окружающими, внимание, умение понять пациента и, конечно, артистичность.

Психотерапевтическое влияние одного человека на другого многие считают искусством. И в этом есть доля истины. Иногда говорят о врожденном психотерапевтическом таланте, и это тоже верно. Однако нельзя противопоставлять искусство науке, а врожденные способности психотерапевта – знанию и умению. Чтобы стать хорошим психотерапевтом, мало обладать нужными личностными особенностями и врожденными качествами – необходимо уметь развить их в себе и научиться ими пользоваться. Последнее определяется многими обстоятельствами.

Во-первых, психотерапия, как уже говорилось, находится на стыке различных областей знаний: медицины, психологии, социологии, философии, а это требует от специалиста широкого кругозора и глубоких знаний.

Во-вторых, психотерапия – это специфический метод лечения, состоящий из практических, подчас очень трудоемких методик, а это требует от врача умения, терпения и трудолюбия при их освоении и проведении.

В-третьих, психотерапия – специальность, требующая постоянного эмоционального напряжения и полной самоотдачи.

Психотерапия, степень ее развития тесно связаны с уровнем культуры общества, его обычаями, условиями труда и т. д. Там, где этот уровень высокий, психотерапия развивается быстро и воспринимается как наука. В странах малоразвитых, с низким культурным уровнем психотерапевтические ритуалы окружаются ореолом мистицизма.

Культурный уровень общества и особенности быта накладывают отпечаток и на психотерапевтические методы и приемы. Многие восточные методики, связанные с йогой, буддизмом, суфизмом, у нас просто не будут «работать».

Хотелось бы предупредить начинающих психотерапевтов о ряде психологических трудностей, которых можно избежать. Некоторые врачи, начиная свою психотерапевтическую практику, ожидают от психотерапии чуда, склонны видеть в ней панацею от всех заболеваний. И когда оказывается, что никакого чуда нет, а есть только кропотливый и очень тяжелый труд, они быстро разочаровываются.

Психотерапия зиждется на методах лечения, освоение которых требует длительного времени. Овладеть ими за 3–4 месяца невозможно. Нужны годы изнуряющего труда, чтобы придать работе легкость и эффективность, отличающую опытного специалиста. Психотерапевт, выражаясь образно, должен перекопать горы песка, чтобы найти ту унцию золота, которая определяет смысл и успех его работы.

Не следует обещать чуда и своим пациентам. «Торговцы надеждой» никогда не приносили пользы ни психотерапии, ни больным.

Долгие годы, по крайней мере в период 1930-1980-х гг., мы воспринимали отечественную психотерапию как различные варианты гипносуггестивной терапии. Тут у нас сформировались свои понятия, своя терминология. Оказалось, что внушение и гипноз – это еще не вся психотерапия. Сейчас мы судорожно наверстываем упущенное. Настала пора заново знакомиться с психоанализом, недирективной психотерапией, разговорной психотерапией, гештальт-терапией, осваивать трансакционный анализ, такие термины, как сопротивление, трансфер, рабочий альянс, психоаналитическая ситуация, или такие понятия, как коллективное бессознательное, архетипы, анима и анимус и т. п. Порой новая информация (психологи это знают) воспринимается с трудом и лишь потом, при выработке необходимых знаний и ассоциаций, усвоении лексики приходят понимание и удовлетворение. Поэтому еще один совет начинающим психотерапевтам: наберитесь терпения и не спешите с выводами.

Вероятно, следует согласиться с мнением Б.Д. Карвасарского (1985), что ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии.

Уже при первой встрече психотерапевта с пациентом встает вопрос о согласии больного на проведение курса психотерапии. Позитивное отношение больного к лечению является непременным условием. Поэтому психотерапию не назначают, как пилюли или физиопроцедуры, – о ее целесообразности договариваются.

Эффективность психотерапевтического лечения зависит от взаимоотношений врача и пациента, от психотерапевтического альянса. Правильно построенные взаимоотношения «врач – больной» зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. То, что может себе позволить в общении с больным один врач, не дозволено другому. Пожилой опытный психотерапевт ведет себя иногда резко, нарочито грубо, но это не обижает, а, наоборот, успокаивает больного; молодой врач должен выбрать иную, более мягкую форму общения с больным. Следует помнить, что за внешней строгостью врача пациент всегда должен чувствовать теплое отношение к себе, сопереживание, желание помочь. Пациент может простить врачу многое, но никогда не прощает равнодушия.

Не менее опасна для начинающего психотерапевта и чрезмерная самоуверенность. Уверенность в своих силах и в успехе лечения – это одно, а самоуверенность, да еще замешанная на недостаточной профессиональной грамотности, – совсем другое. Врач, «знающий все» и «умеющий лечить все», так же опасен для больного, как и врач равнодушный.

От психотерапевта требуются высокая культура, порядочность и принципиальность. Эти качества вызывают у больного уважение и доверие к врачу, а это уже половина успеха в лечении. И наоборот, если врач не блещет интеллектом, небрежно одет, корыстен, от него разит табаком или перегаром, он не может рассчитывать на психотерапевтический успех.

Большое значение для психотерапевта имеет культура речи. Речь врача должна быть грамматически правильной, свободной от вульгарных оборотов, непонятных пациенту терминов.

Врач-психотерапевт должен уметь не только просто и убедительно говорить, но и внимательно и терпеливо слушать. Выслушать больного неврозом – значит уже облегчить его состояние.

На общение врача с пациентом накладывает отпечаток и характер заболевания. Если по отношению к истерику или алкоголику иногда дозволены резкость и строгость, то психостеники или сенситивы всегда лучше реагируют на мягкость, понимание, тепло и тяжело переносят грубость и неделикатность.

К сожалению, в наш век стремительного технического прогресса, рационализма, социальных и экономических преобразований врачу очень трудно сохранить свою духовность, которая «поднимает больных с постели», но это еще больше повышает степень его требовательности к себе.

В нашей стране на подготовку врача уходит 7800 ч, из них 97 % – на изучение тела и заболеваний отдельных органов и лишь 3 % – на психологию, этику и деонтологию. Иными словами, налицо «ветеринарный» подход к подготовке врача. Это средневековое мышление идет от Парацельса. Именно он 25 июня 1527 г. публично сжег книги Гиппократа, Галена, Авиценны, назвав их «великими шарлатанами», учившими, что врач должен хорошо знать не только то, что действует на человека, но и те внутренние природные силы в самом организме, которые воспринимают это воздействие. «Не верьте им, – восклицал Парацельс перед изумленными студентами, – ибо болезнь – сорняк, который нужно найти и вырвать с корнем». Так начались поиски «сорняка», которые спустя 200 лет вылились в локальные теории медицины. Нынешний врач многое знает о клетках, органах, тканях и почти ничего – о человеке. Чрезмерная вера в лабораторно-инструментальный метод исследования привела к тому, что анализ мочи изучается глубже, чем сам больной… Не менее 50 % тех, кто обращается в поликлиники и стационары с соматическими жалобами (по поводу заболеваний внутренних органов), по существу практически здоровые люди, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния.

Психотерапевту необходимо знать не только клинику заболевания, которое он лечит, но и, причем в еще большей мере, психологию больного человека.

Больной неврозом с трудом признает психогенный характер своего заболевания. В социальном плане для него более престижна биологическая, органическая основа болезни. Диагноз «последствия перенесенной нейроинфекции» или «последствия травмы мозга» всегда более приемлем для больного, чем «невроз», «невротическое развитие» и т. п. Менее терпимо он относится к диагнозу «истерический невроз» и уж совсем негативно – к таким диагнозам, как «психопатия», «алкоголизм» или «шизофрения».

Больные с пограничными нервно-психическими расстройствами к психиатру идут неохотно; в определенной мере это относится и к психотерапевту, особенно если он работает на базе психиатрического лечебного учреждения.