Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта - Роб Боддис

class="p1">Эта книга не только затрагивает упомянутые феномены, но и предлагает необычный взгляд на боль. Опираясь на Античность и современность, используя накопленный по всему миру опыт перенесения боли, в методологию истории чувств, эмоций и переживаний я вплетаю нарратив о вовлеченном пациенте, «сознательном страдальце», чаще — одиноком, реже — окруженном другими людьми[2]. Кроме того, я использую нейронаучные и нейроисторические исследования, объясняющие, каким образом концепции, которыми человек пользуется, чтобы выразить собственные переживания, влияют на формирование последующего опыта. История понятия боли и ее переживания становится историей пластичной, биокультуральной системы взаимодействия разума и тела, которая всегда существует в контексте. Боль, прочувствованная на физическом и ментальном уровне, но прежде всего осмысленная, неизменно принадлежит миру, в котором мы живем. Все мы знаем, что такое боль, но наш опыт ни в коей мере не позволяет нам познать то, как ее испытывают другие люди — сейчас или в прошлом. Именно поэтому я упорно отрицаю универсальность этого понятия и не устаю повторять, что распознать боль другого человека далеко не всегда легко. Я обнажаю узкие места в подходах к познанию боли — и собственной, и чужой — и утверждаю, что она всякий раз неповторима и непредсказуема. Я стремлюсь продемонстрировать, как связаны между собой возникновение, использование и переживание боли, исходя в первую очередь из того, что чаще всего мнимое знание о боли подменяет собой боль как таковую[3].

Обзор современной терминологии

Поскольку основная задача этой книги — поместить боль в исторический контекст и показать ее неизбежную изменчивость, первым делом необходимо поставить под сомнение любые современные понятия о том, что такое боль. Ее формальные определения сфокусированы на медицинских аспектах, они сподвигают к исследованиям и выявлению тех типов боли, лечение которых является приоритетным. Если мы хотим постичь боль во всем ее вековом многообразии, подобные определения необходимо опровергнуть. В главе 1 я сделаю исторический обзор определений боли, а сейчас хочу обратиться к сегодняшнему дню и тем возможностям, которые открывает современная терминология.

В 1979 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) предложила такое определение: «Боль — это неприятное чувствительное или эмоциональное ощущение, возникающее в момент или при угрозе повреждения тканей либо описываемое в терминах такого повреждения»{1},[4]. В июле 2020 года, после того как целый ряд ученых раскритиковал это определение за неадекватность, его расширили и усложнили (а также улучшили), добавив ряд уточнений и пояснений. которые делают определение более развернутым и открывают новые возможности для изучения боли, особенно в исторической ретроспективе:

• Боль всегда субъективна и подвержена влиянию биологических, психологических и социальных факторов.

• Боль и ноцицепция — разные вещи. Не всякая активность сенсорных нейронов порождает боль.

• Человек на собственном опыте познает, что такое боль.

• К жалобам на боль следует относиться с вниманием.

• Как правило, боль играет адаптивную роль, однако может негативно влиять на дееспособность человека и на его социальное и психологическое благополучие.

• Слова — лишь один из способов описания боли; невозможность выразить боль вербально не означает, что человек или животное ее не испытывает[5].

Остановимся на самых удачных дополнениях. Во-первых, боль больше не воспринимается как нечто объективное, что можно измерить или оценить. Подтверждена ее субъективность. Далее, анализируя общественные отношения, которые влияют на переживание боли и ее купирование, я буду говорить об ограничениях этого утверждения и покажу, что иногда боль имеет не «индивидуальный», а «социальный» характер. Пока же предлагаю согласиться с тем, что боль индивидуальна для каждого человека и разнится от эпохи к эпохе.

Во-вторых, наконец, разграничены понятия «боль» и «ноцицепция». С ними связана давняя путаница, которая мешала исследователям разобраться в том, как работает боль, поскольку сенсорное восприятие и восприятие боли концептуально не различались. Ноцицепция (от латинского nocēre) предполагает, что нервные окончания, которые фиксируют внешние воздействия — например, порезы, ожоги, сдавливание кожи, — регистрируют боль. Эти нервы посылают «болевые сигналы» в мозг, а тот реагирует. Такое толкование возникло из-за неверного перевода слова nocēre — «причинять боль», в то время как более точное его значение — «повреждать». Нервы посылают мозгу сигнал о повреждающем воздействии, но такое воздействие не всегда предполагает боль. Получив этот сигнал, мозг вынуждает нас чувствовать боль — но только если к этому есть предпосылки. Ни в коем случае нельзя считать, что всякий сигнал о повреждающем воздействии приводит к болезненным ощущениям. Польза разграничения понятий боли и ноцицепции в том, что боль перестает быть формально связана с повреждением. Позднее я остановлюсь на этом подробнее.

Третье уточнение тоже интересно, но требует пояснения. Действительно, очень важно признать, что знание о боли приходит с опытом, что это не универсалия, изначально доступная всем; что это комплексная переменная, которая воспринимается по-разному в зависимости от места, времени и прочих обстоятельств. Если развивать мысль об эмпирической природе боли, становится понятно, что не существует одной-единственной «боли» — она подразделяется на множество видов и типов в зависимости от жизненного опыта того или иного человека. Мне интересно разобраться, что же такое этот «жизненный опыт», как он формируется и меняется со временем.

Четвертое положение гласит о субъективности сообщений о боли. Это важный шаг в направлении того, что не врач, а в первую очередь пациент должен влиять на определение собственных ощущений, постановку диагноза и лечение. Современная наука о боли либо игнорирует субъективные свидетельства, либо искажает их. Такова неприглядная история расизма, мизогинии, классовой и возрастной дискриминации в медицине и смежных областях знания. Врачи должны воспринимать субъективные жалобы как правдивый рассказ о конкретном ощущении. Ниже я покажу, что так было далеко не всегда.

Слова «как правило» из пятого дополнения можно вычеркнуть как сбивающие с толку. Всем известно, что одна из самых больших сложностей для современной медицины — повсеместное распространение хронического болевого синдрома, который как раз «негативно влияет» на тех, кто ему подвержен. Концепция адаптивности боли вписывается в медицинскую и историческую традицию, которая определяет боль как объективное явление в русле позитивизма и объясняет ее исходя из потребности науки видеть во всем естественные закономерности. Это не значит, что с точки зрения эволюции боль не выполняет никаких адаптивных функций. Интересно, однако, что даже те, кто признает социальную и субъективную составляющую боли, ссылаются на очень жесткие — и спорные — аналитические категории вроде «естественного отбора». На практике под понятие «негативного влияния» подпадают и собственно страдание от боли, и необходимость обращаться за медицинской помощью.

Очень хороша шестая и последняя