Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

150° возрастает почти линейно, от положения руки в состоянии покоя до бурной физической активности. ЭМГ-активность при сгибании руки в плечевом суставе первоначально быстро возрастает, затем достигает плато и снова возрастает тогда, когда сгибание достигает 150° [23]. Когда рука согнута или отведена в плечевом суставе до угла 90 % надостная мышца утомляется первой (в течение 1 мин) по сравнению с другими мышцами плеча. Спустя 5 мин изменения в амплитуде и частоте свидетельствовали о нарастающей усталости надостной мышцы [19]. У лиц, которым часто приходится работать поднятыми над головой руками, развивается тендинит [12], что подтверждает легкую ранимость надостной мышцы и склонность к быстрой утомляемости в этом положении.

Ранее специалисты были уверены в том, что надостная мышца намного сильнее дельтовидной мышцы во время первой фазы отведения руки в плечевом суставе, когда она располагается вдоль бока туловища. Однако клинические наблюдения Duchenne [13], ЭМГ-исследования Inman и соавт. [22] и тот факт, что при экспериментально вызванном параличе надостной мышцы лишь снижаются сила и длительность отведения, говорит об обратном [5]. В настоящее время установлено, что надостная и дельтовидная мышцы работают в едином комплексе при отведении руки в плечевом суставе [5, 23, 29].

Несмотря на то что в Gray’s Anatomy [8] надостной мышце приписывается выполнение слабой наружной ротации руки, специалисты в области ЭМГ не поддержали мнение о функциональной способности этой мышцы к медиальной и латеральной ротации.

Надостная мышца проявляет активность во время ходьбы, когда верхняя конечность совершает маятникообразные движения вперед-назад, но не в конце взмаха. Такая активность надостной мышцы помогает предотвратить нижний вывих головки плечевой кости. Во время взмаха рукой игроком в гольф правая надостная мышца начинает функционировать с умеренной ЭМГ-активностью (около 25 % теста на силу мышцы, выполняемого мануально), которая постепенно снижается до 10 % и менее при проводке мяча. Левая надостная мышца сохраняет умеренную ЭМГ-активность в течение всего акта взмаха правой руки [38] с большей активностью в ранней и поздней фазах проводки мяча.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Электромиографически показано, что средняя часть дельтовидной мышцы, верхняя часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы являются синергистами надостной мышцы во время отведения руки (две последние действуют на лопатку): эти мышцы проявляют также разную степень активности при сгибании в плечевом суставе [23]. Нижняя часть трапециевидной мышцы и передняя зубчатая мышца также рассматриваются как ротаторы лопатки во время подъема руки. Остальные три мышцы манжетки ротаторов плеча: полостная, малая круглая и подлопаточная мышцы — также помогают надостной мышце в точной фиксации или стабилизации головки плечевой кости в суставной ямке во время отведения руки [41]. Duchenne сообщил, что передняя зубчатая мышца является главным партнером надостной мышцы в стабилизации лопатки при отведении руки [13].

Широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и нижние волокна большой грудной мышцы могут действовать как антагонисты надостной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты предъявляют жалобы главным образом на сильную отраженную боль, возникающую во время отведения руки в плечевом суставе, и тупую, глубокую боль, беспокоящую пациента даже в состоянии покоя. Миофасциальные триггерные точки, находящиеся только в надостной мышце, редко вызывают сильную, нарушающую ночной сон боль, хотя некоторые авторы отмечали тугоподвижность плечевого сустава [28] и тупую, продолжительную боль по ночам [26, 28], возникавшие именно вследствие поражения надостной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, ответственные за ноющую, тупую боль, за боль, возникающую в покое или при движениях в плечевом суставе, не вызывают жестокой боли при минимальной дуге подвижности в этом суставе.

Некоторые больные жалуются на щелчки или потрескивание в области плечевого сустава, которые могут исчезать после инактивации миофасциальных триггерных точек в надостной мышце, вызвавших их. Напряжение надостной мышцы, обусловленное активностью триггерных точек, вероятно, мешает нормальному скольжению головки плечевой кости в суставной ямке — механизм, который подробно описан Gailliet [7].

Когда поражается надостная мышца на доминантной стороне, появляются затруднения при расчесывании волос, во время чистки зубов или бритья, а также ограничивается подвижность в плечевом суставе, что негативно сказывается на спортивных занятиях, требующих подъемов верхней конечности (например, игра в теннис). Если миофасциальные триггерные точки располагаются в мышце на недоминантной стороне, больной может не знать об умеренном ограничении своих физических возможностей, так как доминантная верхняя конечность обычно компенсирует возникший недостаток.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут активироваться во время переноски громоздких, тяжелых вещей, например чемоданов, портфелей или ящиков, когда опущенные вниз руки несколько отведены в стороны, или при длительных прогулках с большой собакой, которая тянет поводок. Миофасциальные триггерные точки могут также активироваться во время подъема чего-либо на уровне плечевых суставов или выше в положении отведения и разгибания руки, а также при длительной работе поднятыми вверх руками (например, малярные работы) [17].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Sola и соавт. считали надостную мышцу наименее часто повреждаемой мышцей из всей мускулатуры плечевого пояса как пациентов, страдающих болью в плече [43], так и здоровых взрослых людей [44]. По нашим данным, надостная мышца редко повреждается изолированно, но всегда в сочетании с полостной мышцей или верхней частью трапециевидной мышцы, чрезвычайно подверженных появлению в них миофасциальных триггерных точек.

Обязательно нужно определить объем подвижности плечевого сустава. Выполнить полностью обхватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) не удается из-за наличия в надостной мышце миофасциальных триггерных точек. Подняв руку, больной не в состоянии удерживать ее полностью отведенной, потому что это вызывает сокращение надостной мышцы в ее укороченном состоянии и сдавливает область энтезопатии в месте прикрепления мышцы к плечевой кости. В положении лежа на спине пациенту с миофасциальными ТТ в надостной мышце легче выполнить обхватывающий круговой тест, поскольку мышце не приходится поднимать груз, равный массе всей верхней конечности.

Обследующий врач должен четко отметить, когда и где возникает боль. Миофасциальные триггерные точки надостной мышцы могут вызывать боль в состоянии покоя или во время любого движения, особенно при отведении рук в плечевом суставе. Если же боль возникает при минимальной дуге подвижности, следует провести оценку мышц и возможное повреждение манжетки ротаторов плеча.

Помимо исследования подвижности лопатки, врач обязан оценить дополнительную подвижность (суставная игра) в плечевом, акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах. Суставная игра этих суставов подробно описана Mennell [33], она необходима для обеспечения полного объема подвижности верхней конечности в плечевом суставе. Целесообразно обследовать также локтевой сустав, так как надостная мышца часто отражает боль в этот район.

Нередко у больных с миофасциальными триггерными точками в надостной мышце слышится пощелкивание в плечевом суставе во время движений руки. Это пощелкивание можно также ощутить при пальпации, если в движение