Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

реже иррадиировать в лучезапястный сустав Анатомические прикрепления надостной мышцы располагаются в надостной ямке с медиальной стороны лопатки и на большом бугорке головки плечевой кости с латеральной стороны. Функция надостной мышцы состоит в том, чтобы удерживать головку плечевой кости в суставной ямке и стабилизировать ее внутри полости сустава во время функционирования верхней конечности; она также отводит плечо. Функциональная единица включает среднюю часть дельтовидной мышцы, верхнюю часть трапециевидной мышцы (синергисты при отведении руки) и три мышцы, входящие в единый комплекс манжетки ротаторов для стабилизации головки плечевой кости. Симптомы главным образом характеризуются отраженной болью, усиливающейся при форсированном отведении руки в плечевом суставе и при пассивном растягивании, когда рука отведена полностью. Пациенты жалуются на невозможность поднять руку выше уровня плеча и могут по ночам ощущать боль, из-за которой нарушается сон. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, по всей вероятности, являются результатом переноски тяжестей в опущенной вдоль туловища руке или работы с высоко поднятыми (т. е. выше уровня плечевого сустава) руками. При обследовании больного выявляют снижение объема подвижности в плечевом суставе. Исследование миофасциальной триггерной точки проводят при помощи пальпации. Если ТТ находится в средней части мышцы, она легко обнаруживается по очаговой болезненности при поверхностной пальпации. Если же болезненная зона проявления миофасциальных триггерных точек расположена в непосредственной близости к акромиону лопатки, то она залегает настолько глубоко в тканях, что при сильной пальпации выявляется лишь минимальная болезненность. Область прикрепления сухожилия надостной мышцы находится на головке плечевой кости и также может быть очень болезненной. Дифференциальная диагностика проводится между разрывом манжетки ротаторов плеча, воспалением поддельтовидной и подакромиальной синовиальных сумок, радикулопатией С5—С6 и другими родственными миофасциальными болевыми триггерно-точечными синдромами плечевого пояса. Освобождение от миофасциальных триггерных точек основывается на охлаждении и растягивании надостной мышцы в положении больного сидя при заведении пораженной верхней конечности за спину больного. Затем во время распыления хладагента или обработки пакетом со льдом от медиальной стороны в латеральную, над мышечными волокнами и зоной отраженной боли врач максимально расслабляет мышцу. Обкалывание миофасциальной триггерной точки выполняют в положении больного лежа на здоровом боку, а иглу направляют в одну из трех областей очаговой болезненности: в миофасциальные триггерные точки средней части мышечных волокон надостной мышцы, в область сухожильно-мышечного перехода и глубоко— в наружную часть надостной ямки или в область терминального прикрепления суставной капсулы плечевого сустава, под акромионом лопатки. Корригирующие действия заключаются в том, чтобы избегать перегрузки мышцы и выполнять физические упражнения для растягивания надостной мышцы в положении сидя под струями теплого душа.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 21.1)

Рис. 21.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена точками красного цвета), исходящей из триггерных точек (X) в правой надостной мышце и ее сухожилия:

а — медиальный знак X представляет собой месторасположение триггерной точки почти в середине мышцы. Латеральным знаком X отмечено месторасположение триггерно-точечной области в зоне сухожильно-мышечного перехода;

б — болезненная область, расположенная в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы к капсуле плечевого сустава.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце, вызывают глубокую, продолжительную, тупую боль в плечевом суставе, которая концентрируется в дельтовидной области. Такая боль часто спускается вниз по руке, достигает предплечья и иногда фокусируется строго над латеральным надмыщелком плечевой кости (см. рис. 21.1) [48]. Этот надмыщелковый компонент отличает миофасциальные триггерные точки надостной мышцы от тех, что расположены в подостной мышце, которые не отражают боль в локтевой сустав [48, 51]. Реже боль из надостной мышцы отражается в лучезапястный сустав. Болезненность и тупая боль, проецирующиеся в область средней части дельтовидной мышцы, могут быть ошибочно приняты за воспаление поддельтовидной синовиальной сумки.

Другие авторы характеризуют боль, отраженную из надостной мышцы как направленную в сторону или внутрь плечевого сустава [6, 26, 27, 30] и по наружной поверхности верхней конечности [6, 25, 26], от лопатки до средней трети плечевой кости [28].

Экспериментальное введение в здоровую надостную мышцу 6 % гипертонического раствора поваренной соли вызывало отраженную боль, иррадиирующую в плечевой сустав [3] испытуемых), в верхнюю часть спины (2 испытуемых) и в локтевой сустав (1 испытуемый) [46].

2. АНАТОМИЯ (рис. 21.2)

Рис. 21.2. Прикрепления надостной мышцы (красный цвет). Другие мышцы-ротаторы иссечены, чтобы лучше показать точки их прикрепления.

а — вид сверху: показано взаимоотношение точки прикрепления надостной мышцы к плечевой кости к местам прикрепления других трех мышц — ротаторов плеча;

б — вид снизу: становится очевидно, почему в подобном случае требуется длинная игла, чтобы достичь глубины области триггерно-точечной области, проходя через вышележащую трапециевидную мышцу, если представить себе расположение точек прикрепления трапециевидной мышцы к поверхностной области ближайших костей, т. е. к ключице, акромиону и ости лопатки.

Надостная мышца отходит от медиальных 2/3 надостной ямки лопатки [3а] и прикрепляется латерально к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости (см. рис. 21.2). На рис. 21.2, а представлены точки прикрепления трех других мышц, которые формируют манжетку ротаторов плеча. Эти мышцы можно также видеть на фронтальном срезе плечевого сустава [10].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Надостная мышца показана сзади [8, 11, 36, 45], сверху [2], во фронтальной плоскости [47], сбоку [3, 37]. На продольном анатомическом срезе мышцы на уровне плечевого сустава продемонстрирована ориентация мышечных волокон [14].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Надостная мышца иннервируется надлопаточным нервом (n. suprascapularis), отходящим от верхнего ствола плечевого сплетения, спинномозгового нерва С5.

4. ФУНКЦИЯ

Надостная мышца отводит и толкает головку плечевой кости внутрь суставной ямки [7, 8, 297], которая предотвращает смешение головки вниз, когда верхняя конечность свисает вдоль туловища [5, 13]. Она стабилизирует головку плечевой кости в суставной впадине лопатки при функционировании верхней конечности.

Basmajian и Deluca [5] электромиографически продемонстрировали, что активность надостной мышцы, когда другие мышечные группы в области плечевого сустава не функционируют, предотвращает смешение головки плечевой кости вниз, когда рука, свисающая вдоль туловища, нагружается до полного истощения ее силы грузом массой 7 кг или ее внезапно дергают вниз. Благодаря тому, что суставная ямка и хрящевая губа плечевого сустава расположены под некоторым углом, механизм инклинации становится более эффективным [5, 7].

Главная функция надостной мышцы состоит в том, чтобы способствовать равновесию и кооперации всех мышечных групп, входящих в единый комплекс манжетки ротаторов. Главное клиническое значение этой функции [32] рассматривается в разделе 11 под рубрикой «Нарушение плечелопаточного мышечного равновесия».

ЭМГ-активность надостной мышцы во время отведения руки в плечевом суставе под углом