Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

Поскольку в уточненных рекомендациях 2015 г. отсутствуют критерии оценки ЭКГ у юных спортсменов до 12 лет, то при интерпретации ЭКГ у данной когорты спортсменов требуются, прежде всего, знания особенностей детской ЭКГ (Malhotra A. et al., 2017).

Интерпретация ЧСС, временных интервалов, оси сердца, отрицательных прекордиальных Т-зубцов и признаков гипертрофии на ЭКГ детей зависит от возраста и роста юного спортсмена. При этом ЭКГ детей постепенно переходит от правого доминантного паттерна к типичному внешнему виду взрослого человека к концу полового созревания. Rijnbeek P. R. et al. (2001) предложили центили нормальных значений показателей для детской ЭКГ.

L. Calo et al. (2015) при обследовании 2267 футболистов 8–18 лет (средний возраст 12 лет) выявили инверсию зубца Т у 136 атлетов (6 % от общего числа обследованных), практически всегда в отведениях V1-V3 (более 90 %). При этом только у 4,8 % спортсменов из 136 это было связано с заболеванием сердца. Инверсия Т в боковых отведениях в 60 % случаев была вызвана гипертрофией миокарда ЛЖ или кардиомиопатией.

Migliore F. et al. (2012) при обследовании 2765 спортсменов от 8 до 18 лет ювенильные Т обнаружили только в 4,7 % случаях. По данным M. Papadakis et al. (2009), инверсия Т была выявлена у 8,4 % юных спортсменов младше 14 лет и только у 1,7 % подростков 14 лет и старше. Инверсия зубца Т в боковых и нижних отведениях была редкой (0,1 и 0,9 % соответственно) и часто сочеталась с патологией. Авторы пришли к выводу, что инверсия зубца Т в нижних и/или боковых отведениях у молодого спортсмена или персистенция инверсии зубца Т после полового созревания требует всесторонней оценки и долгосрочного наблюдения.

По данным последних публикаций, инверсия Т за пределами V3 встречается у меньшинства здоровых 14–16-летних спортсменов, а признаки ЭКГ-адаптации, такие как критерии напряжения для гипертрофии предсердий и желудочков, появляются у спортсменов не ранее 12 лет (McClean G. et al., 2018, 2019; Malhotra A. et al., 2020). G. McClean et al. (2019) предлагают при дифференциации между физиологической ювенильной и патологической морфологией зубца Т у детей и подростков учитывать не столько хронологический возраст спортсмена, сколько его биологический возраст, что, по их мнению, является более надежным критерием. При этом, учитывая отсутствие конкретных рекомендаций по интерпретации ЭКГ у детей-спортсменов, авторы допускают использование для подростков существующих рекомендаций по интерпретации ЭКГ для взрослых спортсменов.

Более подробно инверсия зубца Т на ЭКГ рассмотрена в главе 3 «Патологическое спортивное сердце».

2.5. Национальные рекомендации по допуску и тактике ведения спортсменов с некоторыми изменениями на ЭКГ

Национальные рекомендации «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) по допуску и тактике ведения спортсменов с изменениями на ЭКГ разработаны с учетом российского опыта и рекомендаций Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) по допуску пациентов с аритмиями к занятиям спортом и соревнованиям.

Российские рекомендации предписывают следующую тактику ведения спортсменов при патологических изменениях на ЭКГ.

При брадиаритмиях:

1. Асимптомные спортсмены с синусовой брадикардией менее 45 уд/мин (при холтеровском мониторировании – менее 30 уд/мин), синусовыми паузами более 2 с (при холтеровском мониторировании – 3 с), без структурной патологии сердца могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта на все этапы спортивной подготовки при условии, если при пробе с физической нагрузкой происходит адекватное учащение ЧСС, а при холтеровском мониторировании ЭКГ не выявлено нарушений ритма сердца и блокад патологического характера.

2. При симптомной брадикардии, блокадах – недопуск на все этапы спортивной подготовки. Необходима оценка структурных изменений сердца, проведение ЭФИ, назначение лечения, в т. ч. имплантация электрокардиостимулятора. После его постановки противопоказаны виды спорта, в которых он может быть поврежден (удары, падения).

При наджелудочковых экстрасистолах:

1. При отсутствии симптомов, структурных отклонений со стороны сердца, а также увеличении числа экстрасистол и гемодинамических нарушений при нагрузочном тестировании, наряду с отсутствием других нарушений ритма при проведении холтеровского мониторирования, спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. При увеличении числа экстрасистол на следующем ЭКГ-обследовании показано снижение нагрузок и назначение метаболической терапии.

2. При стойкой симптомной экстрасистолии вопрос о допуске решается после адекватного лечения.

При АВ-блокадах:

1. Асимптомные спортсмены с АВ-блокадой I ст. без структурных отклонений со стороны сердца и с улучшением АВ-проведения во время нагрузочного теста могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. При выявлении патологии (перенапряжения) и в случаях, когда при нагрузке АВ-блокада I ст. переходит в АВ-блокаду II ст., показан недопуск до излечения.

2. Асимптомные спортсмены с АВ-блокадой II степени (Mobitz I) без структурных отклонений со стороны сердца и с улучшением АВ-проведения во время нагрузочного теста могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. Спортсменам без структурных отклонений со стороны сердца с АВ-блокадой II степени (Mobitz I), но с усугубившимся нарушением АВ-проведения во время физической нагрузки, и Mobitz II показано дополнительное обследование для решения вопроса об имплантации ЭКС.

3. АВ-блокада III степени – недопуск. Спортсменам без структурных отклонений со стороны сердца с АВ-блокадой III степени показано дополнительное обследование для решения вопроса об имплантации ЭКС.

4. Спортсмены с имплантированным ЭКС должны избегать тех видов спорта, где повышен риск получения травмы и, вследствие этого, нарушения работы кардиостимулятора.

При блокадах ножек пучка Гиса:

1. Спортсмены с ПБПНПГ, но без фрагментированного комплекса QRS, появления периодов АВ-блокады II степени или полной АВ-блокады (спонтанной или при физической нагрузке), отсутствии нарушений ритма и реполяризации при проведении холтеровского мониторирования и без сопутствующих заболеваний сердца могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. При сочетании ПБПНПГ с нарушениями ритма и процессами реполяризации, а также фрагментацией комплекса QRS показано МРТ сердца для исключения структурной патологии и