Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

и/или латеральных отведениях. СРР широко распространен у здоровых молодых людей, среди спортсменов (от 2 % до 44 %), особенно – «белых» спортсменов-мужчин (45 %) и атлетов афро-карибского происхождения (от 63 % до 91 %). В свое время P. Charron et al. (1998) и несколько позже – D. Corrado (2011) при исследовании выживших пациентов с остановкой сердца и пациентов с фибрилляцией желудочков показали их связь с СРР. Тем не менее, по уточненным рекомендациям, исходя из имеющихся современных данных, все виды СРР, если они присутствуют изолированно и без клинических маркеров патологии, должны считаться доброкачественными вариантами ЭКГ у спортсменов.

У «белых» спортсменов в возрасте от 12 до 16 лет может наблюдаться модель «ювенильной» электрокардиограммы – отрицательные или двухфазные зубцы Т в передних прекардиальных отведениях. Такой вариант ЭКГ выявляется у 10–15 % подростков в возрасте 12 лет, у 2,5 % – в возрасте от 14 до 15 лет и только у 0,1 % – в возрасте 16 лет.

В этой связи, в соответствии с уточненными рекомендациями, а также с учетом современных научных данных, у подростков младше 16 лет (в отсутствие клинических симптомов или семейной истории сердечной патологии) в отведениях V1-V3 дальнейшая оценка ССС не проводится.

Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к развитию у спортсменов синусовой брадикардии и синусовой аритмии. Другими, менее распространенными маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва являются предсердные эктопические ритмы, в т. ч. нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям, АВ-блокада I степени и АВ-блокада II степени (тип Мобитц I – периодика Венкебаха). Согласно уточненным рекомендациям, ЧСС 30 уд/мин (при отсутствии симптомов) у высококвалифицированных спортсменов считается нормальной. При физической нагрузке синусовый ритм должен восстанавливаться, а брадикардия сменяться учащением ритма.

На рис. 13, 14, 15 и табл. 12 представлены данные изучения ЭКГ 723 элитных спортсменов, участвовавших в летней Универсиаде 2017 г. в г. Тайбэе (Adea J. B. et al., 2020), с определением доли нормальной, патологической и пограничной ЭКГ и их распределением по основным группам видов спорта (в соответствии с предложенной A. Pelliccia et al. (2018) классификацией).

Рис. 13. Доля нормальной, патологической и пограничной ЭКГ у обследованных спортсменов

Рис. 14. Варианты ЭКГ у спортсменов по группам спортивных дисциплин (в %)

Рис. 15. Процент выявления пограничных и патологических изменений ЭКГ у спортсменов по группам спортивных дисциплин

Таблица 12 Результаты ЭКГ-обследования 723 элитных спортсменов

На рисунке 14 представлено распределение вариантов ЭКГ у спортсменов по четырем группам спортивных дисциплин.

Как видно из таблицы и рисунков, нормальная ЭКГ получена в среднем у 85 % спортсменов (77–91 %, в зависимости от группы дисциплин). При этом доли патологической и пограничной ЭКГ в отдельных группах значимо отличаются: наибольший процент патологии на ЭКГ отмечается в группе спортсменов, тренирующих выносливость – 9 %, наименьший – в группе навыков (около 1 %) (см. рис. 15).

При всей информативности метода ЭКГ в диагностике основных сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с ВСС, данный метод, к сожалению, имеет свои ограничения как по чувствительности, так и по специфичности. В частности, ЭКГ не может помочь в выявлении аномалий и атеросклероза коронарных артерий, аортопатий, некоторых кардиомиопатий, в частности, аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка. Таким образом, метод электрокардиографии не может исключить все заболевания, способствующие ВСС.

В то же время, многочисленные статьи последних лет о роли уточненных рекомендаций в электрокардиографической оценке сердечных патологий и предотвращении внезапной сердечной смерти у спортсменов свидетельствуют, что использование обновленных стандартизованных критериев повышает точность интерпретации ЭКГ.

По мнению N. M. Panhuyzen-Goedkoop et al. (2018), уточненные рекомендации существенно облегчают врачу проведение скрининга потенциально опасных в плане ВСС заболеваний сердца, однако далеко не исключают получение его ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Для их минимизации врач должен быть хорошо подготовленным, обладать знаниями последних ЭКГ-критериев интерпретации ЭКГ у спортсменов и понимать, что изменения ЭКГ могут быть очень тонкими и трудно распознаваемыми. Врач, в частности, должен знать, что при миокардите, сотрясении сердца, тупой травме грудной клетки изменения ST-T не всегда присутствуют изначально. А некоторые врожденные аномалии, например аномалии коронарных артерий, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия не могут быть идентифицированы только в состоянии покоя. Также врач должен учитывать, что уточненные рекомендации по интерпретации ЭКГ 2015 г. не доработаны в отношении таких этнических групп, как латиноамериканцы, азиатские и смешанные этнические группы, а также в отношении спортсменов старше 35 лет и детей младше 12 лет.

Эти и другие нерешенные вопросы интерпретации ЭКГ диктуют настоятельную потребность в проведении дальнейших исследований эффективности обновленных международных критериев ЭКГ в предотвращении остановки сердца и ВСС у спортсменов.

2.3. Гендерные особенности ЭКГ у спортсменов

B. Bessem et al. (2017) при обследовании 1436 спортсменов выявили значительно более высокую долю изменений на ЭКГ у мужчин в сравнении с женщинами, в частности, по синусовой брадикардии (38,3 % против 23,0 %), по НБПНПГ (15,0 % против 3,7 %), по СРР (4,5 % против 1,0 %) и изолированным амплитудным критериям QRS для ГЛЖ (26,3 % против 4,6 %). Все различия были статистически значимы (р≤0,001).

G. Finocchiaro et al. (2017), обследовав более 1000 высококвалифицированных спортсменов, выявили амплитудные критерии ГЛЖ у 14 % женщин и у 42 % мужчин, а отклонение оси сердца влево – у 0,4 % женщин и 4 % мужчин. Инверсия зубца Т, напротив, была более распространенной у женщин-спортсменок (9 % против 4 % у мужчин). Эти результаты были подтверждены исследованием А. Malhotra et al. (2017), по данным которого инверсия зубца Т отмечалась у 6,5 % спортсменок против 2,1 % мужчин. Было также показано, что нарушения реполяризации, свойственные чернокожим спортсменам-мужчинам, редко наблюдается у чернокожих спортсменок (Finocchiaro G., 2018).

G. McClean et al. (2018) в своем мета-анализе исследований, где изучалась связь между фибрилляцией предсердий и спортивной деятельностью, показали значимое преобладание данного ЭКГ-критерия у мужчин-спортсменов в сравнении с женщинами. По мнению авторов, связано это с тем, что у спортсменок наблюдается менее выраженное ремоделирование предсердий, чем у мужчин.

2.4. ЭКГ