Терапевтическая стоматология. Учебник - Евгений Боровский

Тип III аллергических реакций характеризуется отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке, что обусловливает развитие феномена Артюса, экзантемы с проявлениями на коже и слизистых оболочках и др.

К аллергическим реакциям IV типа относятся синдромы, которые формируют проявления гиперчувствительности замедленного типа — клеточные типы реакций с участием лимфоцитов, например лекарственные экземы, контактные дерматиты и стоматиты.

В связи с многотипностью аллергических осложнений, наслоением неспецифических токсических проявлений надежность и результативность диагностических тестов становятся низкими.

Основные методы диагностики лекарственной аллергии условно можно разделить на следующие: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в том числе постановка неспецифических и специфических тестов.

Аллергологический анамнез — первый этап обследования, которому принадлежит очень важная, а возможно, и основная роль в диагностике лекарственной аллергии. Именно правильно собранный анамнез позволяет установить наличие аллергена и правильно обосновать последующие этапы аллергологического обследования.

При расспросе больного следует выяснить наличие в прошлом аллергических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, или сенная лихорадка, экзема, ревматизм и др.) у него, его родителей и родственников. Это важно потому, что у лиц с аллергической конституцией чаще встречаются аллергические реакции на лекарственные вещества.

Далее важно выяснить, какое лекарственное средство больной принимал длительное время или часто, так как аллергическая реакция чаще всего может возникать на многократно применяемые препараты; имеется ли повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, пыльце растений, химическим веществам, укусам насекомых, шерсти животных, духам и другим аллергенам.

Больного расспрашивают о наличии грибковых поражений кожи и ногтей типа эпидермофитии и трихофитии. Известно, что у 8—10 % больных с этими поражениями могут возникать острые аллергические реакции на первое введение пенициллина за счет общих антигенных свойств трихофитона и эпидермофитона с пенициллином и возможной латентной сенсибилизации к нему. Выясняют, имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами и с какими.

Собранный аллергологический анамнез врач должен оценить критически, так как информация больного не всегда бывает объективной. Установленные связи клинических проявлений аллергоза с приемом определенного лекарственного препарата и угасание (исчезновение) их после отмены этого препарата являются основанием для постановки диагноза.

Следующий этап аллергологического обследования — постановка кожных и провокационных проб с лекарственными веществами или сывороточными препаратами. Достоинства кожных проб — простота постановки и учета, доступность, однако кожные пробы с лекарственными веществами не могут быть широко рекомендованы в практику, так как их нельзя считать абсолютно специфичными и безопасными.

Различают аппликационные, капельные, скарификационные и внутрикожные пробы.

Результаты кожных проб, даже выполняемых методически правильно, могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Ложноположительные кожные пробы необоснованно ограничивают применение ряда эффективных препаратов, а ложноотрицательные не гарантируют от развития аллергической реакции после следующего приема данного препарата.

Для объективной оценки положительных результатов кожных проб предложены тесты местной эозинофилии и местного лейкоцитоза, которые позволяют статистически достоверно различить истинные и ложные ответы при аллергических реакциях немедленного типа.

Существуют также непрямые кожные тесты (проба Прауснитца — Кюстнера, Кеннеди, Урбаза— Кенигштейна). Сущность этих методов заключается во внутрикожном введении сыворотки крови больного здоровому реципиенту. По истечении времени, необходимого для фиксации антител (реагинов) в клетках кожи, в этот же участок вводят испытуемый аллерген (в реакции Кеннеди порядок введения ингредиентов обратный).

При наличии у больного аллергии немедленного типа в месте введения сыворотки и аллергена развиваются гиперемия и инфильтрат.

Кожные пробы проводит специально обученный средний медицинский персонал в амбулаторных и обычных стационарных условиях, остальные пробы — в соответствующих лабораториях и стационарах.

При проведении провокационных проб воспроизводят местную очаговую реакцию введением в организм больного (в период ремиссии) аллергена, к которому предполагается повышенная чувствительность.

В стоматологической практике используют следующие провокационные пробы:

▲ подъязычную пробу: аллерген вводят под язык и учитывают развитие воспаления слизистой оболочки рта;

▲ лейкопеническую пробу: до и через 20–40 мин после введения аллергена подсчитывают число лейкоцитов у больного; уменьшение их числа более чем на 1000 клеток в 1 мм3 является показателем сенсибилизации к данному аллергену;

▲ тромбоцитопенический индекс, основанный на агглютинации тромбоцитов в периферической крови комплексами антиген — антитело и уменьшении их количества после введения аллергена.

Следующий этап лекарственной аллергии — лабораторные исследования. Применяются серологические (иммунологические) и клеточные реакции. Для выявления специфических антител применяются следующие серологические реакции: микропреципитации по Уанье, преципитации в геле, агглютинации и непрямой гемагглютинации, связывания комплемента.

К неспецифическим тестам относят следующие:

▲ повышенное количество эозинофилов в секрете очага воспаления и в периферической крови;

▲ тромбоцито- и лейкопению вплоть до агранулоцитоза;

▲ повышенное содержание глобулинов в сыворотке, особенно бета- и гамма-глобулинов.

Достоверность этих тестов колеблется в пределах 30–40 %.

К неспецифическим тестам, позволяющим выявить сенсибилизацию организма к тем или иным аллергенам, относят следующие:

▲ кожную и мукозную пробы;

▲ клеточные тесты: реакцию лейкоцитолиза. показатель повреждаемости нейтрофилов, реакцию агломерации лейкоцитов, индекс агглютинации тромбоцитов, реакцию дегрануляции базофильных лейкоцитов (по Шелли) и др.

С помощью клеточных тестов выявляются специфические реакции сенсибилизированных клеток — лимфоцитов, макрофагов. К группе этих методов относятся реакция бласт-трансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакция торможения миграции макрофагов (РТММ), показатель повреждаемости нейтрофилов (ППН), прямой и непрямой базофильные тесты Шелли, тест дегрануляции тучных клеток (ТДТК).

Некоторое практическое значение в диагностике лекарственной аллергии имеет изучение патохимической стадии — определение в крови гистамина, серотонина, ацетилхолина, гепарина, кининов, а также уровня гистамино- и серотонинопектических свойств сыворотки крови.

Мы не останавливаемся на описании сущности клеточных серологических и биохимических тестов, так как они излагаются в специальных руководствах.

В заключение следует сказать, что кожные пробы и лабораторные методы исследования имеют значение для диагностики лекарственной аллергии только при учете данных анамнеза и клинических проявлений заболевания.

Для выявления сенсибилизации к микроорганизмам применяются внутрикожные пробы и лабораторные методы (РБТЛ, РТМЛ, РТММ, ППН и др.) с соответствующими бактериальными аллергенами.

Общий клинический анализ крови. Анализ включает в себя определение количества гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветового показателя, подсчет лейкоцитарной формулы. Клинический анализ крови является важным дополнительным методом и должен выполняться у каждого больного с заболеванием слизистой оболочки рта. Абсолютными показаниями к проведению этого метода являются наличие в полости рта участка некроза слизистой оболочки, длительно не заживающих язв, а также все случаи, когда возникает подозрение на заболевание органов кроветворения. Опыт показывает, что нередко больные с заболеваниями крови в первую очередь обращаются к стоматологу, так как изменения могут проявляться в первую очередь на слизистой оболочке рта. Так, при остром лейкозе, агранулоцитозе, недостаточности витамина В12 часто первые клинические признаки заболевания обнаруживаются в полости рта.

Кроме определения количества эритроцитов и лейкоцитов, важное значение в выявлении патологии принадлежит определению цветового показателя. Так, значение цветового показателя более 1,0 при наличии жжения слизистой оболочки рта, особенно языка, может свидетельствовать, что причиной заболевания является гиперхромная анемия.