Терапевтическая стоматология. Учебник - Евгений Боровский

Несовпадение клинического и цитологического диагнозов при пузырчатке служит показанием к повторному цитологическому исследованию. При клиническом подозрении на опухоль и неясности цитологической картины проводится повторное исследование или биопсия.

■ Объектом исследования в терапевтической стоматологии служат эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам и трещинам, характеризующимся длительным течением и наличием признаков гиперкератоза по периферии.

Цитологическая картина при простом герпесе характеризуется появлением гигантских многоядерных клеток. Считается, что они образуются в результате баллонирующей дегенерации, акантолиза и слияния многих клеток вследствие частичного расправления клеточных оболочек.

При всех формах акантолитической пузырчатки в полости рта, как правило, обнаруживаются типичные для этой патологии клетки — акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Цанка.

При цитологическом исследовании соскоба с туберкулезных язв выявляется специфическая картина: клеточные элементы туберкулезного бугорка, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, элементы неспецифического воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, макрофаги). Кроме того, обнаруживается обычная микрофлора полости рта, нередко большое количество нейтрофилов.

Цитологическая картина при раке полости рта и красной каймы губ зависит от характера опухоли. При экзофитной форме рака, особенно на ранней стадии, цитологическое исследование может не выявить признаков заболевания. В подобных случаях, когда клинически имеется подозрение на рак, показана биопсия. Следует отметить, что строго специфические морфологические признаки, присущие только опухолевой клетке, отсутствуют, но все же имеется совокупность наиболее характерных изменений, свойственных злокачественным новообразованиям. Основным свойством злокачественных клеток является морфологическая и биологическая анаплазия. Злокачественные клетки создают картину клеточного и ядерного полиморфизма. К общим критериям злокачественности относятся изменения клетки, ядра, ядрышек и некоторые другие признаки: размер клетки, ее форма, соотношение между ядром и клеткой и другие параметры.

Биопсия — прижизненное иссечение тканей для микроскопического исследования с диагностической целью. Биопсия позволяет с большей точностью диагностировать патологический процесс, так как материал для исследования при правильной его фиксации не имеет изменений, связанных с аутолизом. К биопсии прибегают, когда установить диагноз другими методами не удается или при необходимости подтверждения клинических предположений. Для биопсии достаточно взять кусочек ткани диаметром 5–6 мм. Если пораженный участок небольшой, то его полностью иссекают (тотальная биопсия), материал помещают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое исследование.

В направлении необходимо указать краткие клинические сведения и предположительный диагноз (один или несколько), так как отсутствие его может привести к диагностической ошибке.

Клиницист должен критически относиться к результатам гистологического исследования, особенно если они не соответствуют хорошо обоснованным клиническим данным. Во избежание диагностической ошибки повторно оценивают клинические данные. Тщательно изучают материал биопсии (это лучше делать другому специалисту), а при необходимости проводят повторную биопсию.

Бактериологическое исследование — бактериоскопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий. Это исследование проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойных процессах, для определения бациллоносительства.

Часто определить причину инфекционного поражения слизистой оболочки не удается из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Однако возбудителей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гонорейное поражение, актиномикоз, проказа, грибковые заболевания) определяют с помощью бактериологических исследований.

В лабораторной практике применяют микроскопию нативных и фиксированных препаратов. В первом случае препараты готовят из свежего необработанного материала. Предметные стекла для препаратов должны быть прозрачными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1–1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия, затем промывают водой, соляной кислотой и еще раз водой. Хранят стекла в 95 % этиловом спирте в банке с притертой пробкой или протертыми досуха в закрытых сосудах.

Более широко применяется бактериоскопия фиксированных препаратов. В стоматологии она часто используется для подтверждения или исключения грибковых поражений, в частности дрожжеподобных грибов Candida. Гриб Candida в небольшом количестве встречается в полости рта как сапрофит у 50 % здоровых людей.

Материал для исследования берут утром натощак до чистки зубов и полоскания полости рта или через 3–4 ч после приема пищи и полоскания. При взятии материала для бактериологических исследований нужно соблюдать определенный порядок: 1) до взятия мазков не следует применять никаких лекарственных полосканий; 2) перед взятием мазков больному необходимо промыть рот теплой водой; 3) поверхность язвы очищают стерильным марлевым тампоном; 4) материал берут из глубины язвы; 5) полученные материалы следует немедленно направить в лабораторию; 6) посев на специальные среды может быть произведен тут же в кабинете. Несоблюдение этого порядка может привести к ложноотрицательному заключению лаборатории. Единичные дрожжеподобные клетки в препарате, даже в стадии почкования, не имеют диагностического значения и расцениваются как носительство. Обнаружение большого количества элементов гриба, множественное почкование и наличие мицелия или псевдомицелия свидетельствует об его паразитизме. Бактериоскопическое исследование проводят постоянно в процессе лечения, и эффективность терапии определяется лабораторно.

Обнаружение бледной спирохеты под микроскопом в темном поле служит самым надежным подтверждением диагноза первичной сифиломы (твердого шанкра). Выявление бледной спирохеты является основным методом подтверждения заболевания, так как серологические реакции становятся положительными через 2–3 нед после возникновения твердого шанкра. Спирохеты содержатся в большом количестве в папулах и эрозиях при вторичном сифилисе.

При язвенном гингивите и стоматите Венсана в 100 % случаев выявляется фузоспирохетоз, преобладающий над другой микрофлорой.

Серологическое исследование. К ним относятся методы изучения определенных антител или антигенов в сыворотке крови больного, а также выявление антигенов микроорганизмов или тканей с целью их идентификации, основанные на реакциях иммунитета.

Реакции Вассермана (реакция свертывания комплемента), Кана и цитохолевая (осадочные реакции) применяются для диагностики сифилиса. В I стадии сифилиса, которая начинается с твердого шанкра (первичная сифилома), серологические реакции становятся положительными лишь через 2–3 нед после возникновения твердого шанкра (спустя 5–6 нед после заражения). При вторичном сифилисе серологические реакции резко положительны, В III стадии сифилиса серологические реакции положительны в 50–70 % случаев. Следует помнить, что реакция Вассермана иногда может быть отрицательной даже во II стадии заболевания. В связи с этим во избежание ошибок при клиническом подозрении на сифилис стоматолог обязан послать пациента на консультацию к венерологу.

С помощью серологических проб выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подозрении на бруцеллез применяют серологические реакции Райта или Хаддлсона.

Диагностика лекарственной аллергии. Диагностика сенсибилизации к лекарственным препаратам достаточно сложна, что обусловлено различием иммунологических механизмов, определяющих в конечном итоге клиническую симптоматику. В одних случаях реакцию формирует взаимодействие антигена Е с IgE, фиксированным на мембранах полинуклеаров и макрофагов (аллергические реакции I типа). Для этого механизма типичны анафилактический шок, формирование волдырей, отеков. В других случаях преобладают явления цитолиза вследствие взаимодействия антигена с антителом при участии компонентов комплемента на уровне мембран клеток (аллергические реакции II типа). В результате развиваются гемолиз, лейкопения, тромбоцитопения.

Тип III аллергических реакций характеризуется отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке, что обусловливает развитие феномена Артюса, экзантемы с проявлениями на коже и слизистых оболочках и др.